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4 aprile 2017

I farmaci per l'angina pectoris

L'aspirina riduce i tassi di morbilità e mortalità cardiovascolare dal 20% al 25% nei pazienti con coronaropatia
La dose in assenza di controindicazioni è di 75-162 mg/die.
Inibisce l'enzima ciclo-ossigenasi e la sintesi di trombossano A2 e riduce il rischio di eventi cardiovascolari avversi del 33% in pazienti con angina instabile.

Pazienti intolleranti all'aspirina possono essere trattati con altri agenti antipiastrinici
Tra questi ricordiamo il Clopidogrel che blocca irreversibilmente il recettore dell'adenosina difosfato P2Y12 sulla superficie della piastrina, quindi interrompere l'attivazione della piastrina e l'aggregazione.
Il clopidogrel può essere associato all'aspirina in pazienti ad alto rischio con cardiopatia ischemica stabile o può essere somministrato da solo in pazienti che sono intolleranti all'aspirina.
La dose è di 75 mg/die.

Ticagrelor, é l'inibitore CTPT più recente (P2Y12 antagonista).
In studi recenti ha ridotto il rischio di morte, di infarto o ictus in pazienti dopo 1 anno da un precedente infarto. Tuttavia, è associato ad un lieve aumento del rischio di sanguinamento rispetto al placebo.


I bloccanti beta-adrenergici (piú semplicemente betabloccanti) prevengono l'infarto miocardico e la morte e sono la terapia di prima linea nella gestione dell'angina pectoris.
Raggiungono il loro effetto antianginoso principalmente facendo diminuire la richiesta di ossigeno del miocardio mediante riduzione della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna sistolica, della conduzione nodale atrioventricolare e della contrattilità del miocardio. In questo modo contribuiscono a ridurre l'insorgenza di angina, con miglioramento della soglia ischemica durante l'esercizio e durante le normali attività quotidiane.
In assenza di controindicazioni dovrebbero essere considerati come terapia iniziale dell'angina stabile in tutti i pazienti.
La dose deve essere aggiustata in modo tale da ridurre la frequenza cardiaca a riposo a 55-60 battiti/min. Nonostante le differenza tra i betabloccanti  disponibili, tutti quanti sembrano essere ugualmente efficaci nella cardiopatia ischemica stabile



I nitrati causano venodilatione e rilassamento della muscolatura liscia
 vascolare;  la venodilatione riduce il ritorno venoso e quindi diminuisce la tensione della parete ventricolare diastolica (precarico) e di conseguenza riduce l'attività meccanica (ed il consumo di ossigeno del miocardio) durante la sistole.
Il rilassamento della muscolatura liscia vascolare aumenta il flusso sanguigno coronarico e riduce la pressione sistemica. La dilatazione della parete arteriosa non viene influenzata dalla placca e perció la resistenza al flusso sanguigno viene ridotta anche attraverso il lume ostruito.
La nitroglicerina contribuisce alla ridistribuzione del flusso sanguigno coronarico aumentando il flusso collaterale (e abbassando la pressione diastolica ventricolare) dalle zone di normale perfusione alle zone ischemiche.
Essa inoltre ha dimostrato effetti antipiastrinici e antitrombotici.
La nitroglicerina sublinguale o la nitroglicerina spray devono essere prescritte a tutti i pazienti con cardiopatia ischemica stabile per donare un sollievo immediato al dolore anginoso
La tolleranza ai nitrati può essere minimizzata evitando una permanenza sostenuta del farmaco a livello ematico, mediante un periodo libero durante il giorno (ad es. omettendo la dose orale di  isosorbide dinitrato prima di coricarsi  o riducendo a 12 ore su 24 la terapia transcutanea di nitroglicerina)
I Nitrati sono relativamente controindicati nei pazienti con cardiomiopatia ostruttiva ipertrofica e dovrebbero anche essere evitati in pazienti con stenosi aortica grave.
I nitrati non devono essere utilizzati entro 24 ore dalla somministrazione del sildenafil (Viagra) o del vardenafil (Levitra) o entro 48 ore dal tadalafil (Cialis) a causa del potenziale pericolo di ipotensione.



I calcio-antagonisti sono  farmaci antischemici che non hanno alcun comprovato beneficio sulla mortalità in caso di cadiopatia ischemica stabile
Migliorano il rifornimento di ossigeno al miocardio facendo diminuire la resistenza vascolare coronarica ed aumentando il flusso dei vasi epicardici ed il flusso arterioso sistemico.
La richiesta di O2 da parte del miocardio è diminuita per una riduzione della contrattilità del miocardio, della resistenza vascolare sistemica e della pressione arteriosa.
Essi sono il trattamento di prima linea quando i beta-bloccanti sono controindicati.
Svolgono un ruolo importante nel prevenire e bloccare l'ischemia del miocardio indotta da spasmo arterioso coronarico. Sono particolarmente efficaci nel trattamento dell'angina microvascolare.
Tutte le classi di calcio-antagonisti riducono gli episodi anginosi, aumentano la durata di esercizio e riducono l'uso di nitroglicerina sublinguale in pazienti con angina indotta da sforzo.
 I calcio-antagonisti a breve durata d'azione dovrebbero essere evitati. I calcio-antagonisti (soprattutto non-diidropiridinici) devono essere generalmente evitati anche nei pazienti con scompenso cardiaco secondario a disfunzione sistolica a causa del loro effetto inotropo negativo.



La ranolazina inibisce la corrente tardiva di ingresso del sodio verso l'interno delle cellule cardiache e, indirettamente, riduce la corrente del calcio sodio-dipendente determinando una diminuzione delle concentrazioni intracellulari di calcio e riducendo gli squilibri ionici e le anomalie di ripolarizzazione durante l'ischemia, con conseguente miglioramento della tensione diastolica ventricolare e del consumo di ossigeno.
L'effetto antianginoso viene raggiunto senza variazioni clinicamente significative della frequenza cardiaca o della pressione arteriosa.
In definitiva essa sembra aumentare l'efficienza della produzione di energia nel cuore, mantenendo quindi  la normale funzione cardiaca. I suoi effetti antiischemici e antianginosi perció non dipendono dalla riduzioni nella frequenza cardiaca o della pressione sanguigna.
È indicata nel trattamento dell'angina cronica non adeguatamente controllata con altri antianginosi. Rappresenta una nuova classe di farmaci noti come modulatori metabolici e può essere utile, quando prescritto, come sostituto dei beta-bloccanti o in associazione con essi per migliorare i sintomi quando il trattamento iniziale con beta-bloccanti non ha avuto successo o è controindicato.
Gli effetti collaterali includono un prolungamento dell'intervallo QT.
Pertanto con la ranolazina devono essere usate basse dosi di diltiazem e verapamil
La preparazione a rilascio prolungato riduce la frequenza dell'angina, migliora la performance dell'esercizio e ritarda lo sviluppo dell'angina indotta dall'esercizio come anche la depressione del segmento ST



Gli inibitori dell'ACE attraverso i cambiamenti nell'equilibrio fisiologico tra angiotensina II e bradichinina possono contribuire alle riduzioni dell'ipertrofia del ventricolo sinistro, della progressione dell'aterosclerosi, della rottura della placca e della trombosi: si verificheranno cosí cambiamenti favorevoli nell'emodinamica cardiaca e migliorata offerta/domanda di ossigeno da parte del miocardio.
Essi hanno dimostrato di essere efficaci nella riduzione della morte cardiovascolare, del MI e dell'ictus in pazienti che sono a rischio per o che hanno una malattia vascolare.
Sono indicati in pazienti con ipertensione, diabete, frazione di eiezione ventricolare < 40% e insufficienza renale cronica

I bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARBs) possono essere somministrati ai pazienti con coronaropatia cronica che sono intolleranti agli ACE inibitori


L'uso di farmaci ipolipemizzanti è raccomandato in pazienti con CAD e in pazienti con iperlipidemia refrattaria alla dieta e all'esercizio.
Fra i pazienti che recentemente hanno sofferto di una sindrome coronarica acuta, un intenso regime di ipolipemizzanti a base di statina   per ridurre il colesterolo LDL a < 70 mg/dl è un obiettivo di  trattamento ragionevole.
Le statine inoltre diminuiscono il livello dell'indicatore infiammatorio PCR indipendentemente dall'entità della variazione dei parametri lipidici.


Il vaccino influenzale  su base annuale è raccomandato in pazienti coronaropatici per evitare tutte le cause mortalità, morbilità e ospedalizzazione causata dall'esacerbazione delle sottostanti condizioni mediche prodotte dall'influenza.

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