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17 marzo 2017

Coagulazione intravascolare disseminata (CID), approccio al trattamento

L'eterogeneità delle patologie sottostanti e delle presentazioni cliniche rende difficile l'approccio terapeutico alla coagulazione intravascolare disseminata:

Misure di assistenza appropriate sono essenziali: la degenza in Unità di cure intensive (ICU) si rende spesso necessaria (a seconda della condizione di base)

Importante é il trattamento della condizione sottostante, ad es.
-evacuazione dell'utero nell'abruptio placentae
-antibiotici ad ampio spettro nella sepsi da gram-negativi

Ricorda di non trattare solo i parametri di laboratorio anormali.

Si potranno rendere necessari:

-il trattamento di sostegno con trasfusioni e/o il ricorso alla chirurgia in pazienti con sanguinamento o ad alto rischio di sanguinamento

-il plasma fresco congelato in caso di emorragia con prolungato PT/PTT

-i concentrati di piastrine in caso di sanguinamento o conta piastrinica inferiore a 10-20.000/μL

-il crioprecipitato se il livello del fibrinogeno é inferiore a 1,5 g/L


Ricorda che gli anticoagulanti rimangono sempre molto discutibili.
Il ruolo terapeutico dell'eparina può essere considerato nei casi in cui domina la trombosi.
Le LMWH sono preferite all'eparina non frazionata a causa dei minori rischi di sanguinamento.

La profilassi della trombosi venosa profonda è raccomandata in pazienti che non sanguinano.


Come comportarsi con i fattori anticoagulanti
L'utilizzo  di fattore VII attivato e antitrombina rimane controverso e sono in corso indagini a tal riguardo

La trombomodulina ricombinante umana nella sepsi indotta da CID sembra essere promettente.
La trombomodulina funziona come cofattore della trombina[2][3] nel processo di attivazione della proteina C, la quale a sua volta, inattivando proteoliticamente i fattori V e VIII attivati, espleta un ruolo anticoagulante.
Si innesca così un meccanismo di compenso, che pone un freno all'attivazione della cascata coagulativa, evitando così l'insorgenza di eventi trombotici potenzialmente mortali per l'individuo.



Il trattamento con antifibrinolitici non è generalmente raccomandato ma può essere considerato in pazienti con gravi emorragie ed in uno stato contrassegnato come iperfibrinolitico (cioè pazienti con trauma, leucemia promielocitica acuta, emangioma cavernoso).

Uso di altri farmaci
Ricorda che l'uso tempestivo degli antibiotici ad ampio spettro in caso di sepsi é essenziale

Chirurgia ed altre procedure
I trattamenti o le procedure chirurgiche dovrebbero essere considerati soprattutto se si sta trattando la condizione di base (ad es., evacuazione dell'utero nel distacco intempestivo della placenta; alcuni traumi o situazioni di emorragia).


Monitoraggio del paziente
Si deve monitorare attentamente il paziente fino a che le condizioni siano molto migliorate.
Utili saranno conta piastrinica seriale, tests di coagulazione e livelli del fibrinogeno per osservare l'effetto degli interventi terapeutici


Prognosi
È correlata alla gravità della causa
Ricorda che il livello dell'antitrombina in diminuzione è un fattore prognostico negativo!

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