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7 gennaio 2017

Demenza vascolare, un approccio alla diagnosi ed alla cura

La differenziazione fra la demenza di Alzheimer e la demenza vascolare può essere difficile.
La diagnosi della demenza vascolare è una diagnosi clinica.

Anamnesi
tipica é una progressione di tipo graduale.
Chiedi informazioni sull'insorgenza e la progressione del danno cognitivo e i domini cognitivi specifici coinvolti.
Chiedi informazioni sui fattori di rischio vascolare e sui precedenti tentativi di controllo di questi fattori di rischio.
Chiedi se é stata rispettata rispettare l'assunzione dei farmaci.
Chiedi informazioni sull'incontinenza urinaria e su eventuali disturbi dell'andatura.

Un disturbo dell'andatura e le cadute sono forti predittivi per lo sviluppo della demenza vascolare, particolarmente instabile, frontale e paralisi emiparetica tipi di andatura.

Cerca sempre i primi sintomi, compresa la difficoltà di svolgere compiti cognitivi, la memoria, l'umore e la valutazione delle attività strumentali della vita quotidiana

L'anamnesi passata può includere episodi di Tia, incidenti cerebrovascolare (CVA), malattia cardiaca aterosclerotica coronarica, fibrillazione atriale, iperlipidemia e/o malattia vascolare periferica

Esame fisico
Valuta sempre sulla presenza di ipertensione arteriosa
Ricorda che la PA media giornaliera e non la semplice valutazione occasionale ambulatoriale è associato alla progressione della malattia cerebrovascolare e del declino cognitivo negli anziani.

Possono essere presenti deficit neurologici focali

La valutazione dell'andatura è importante, soprattutto per ció che riguarda l'inizio, la velocità della marcia e l'equilibrio

Controlla la presenza di eventuali soffi della carotide e la presenza di soffi addominali

Valuta la presenza di vasculopatia periferica

Controlla l'indice di massa corporea ed il girovita

Fai una accurata valutazione cardiaca che include la ricerca di aritmie (soprattutto fibrillazione atriale).

Diagnosi differenziale della demenza vascolare
Demenza di Alzheimer
Depressione
Intossicazione da droghe
Tumori del SNC
Ipotiroidismo
Carenza di vitamina B12

Test diagnostici ed interpretazione
I test cognitivi, come il Mini-Mental Status Exam (MMSE),il Saint Louis University, ed il Montreal cognitive Assessment (MoCA), forniscono informazioni più definitive in termini di deficit cognitivo, in particolare la funzione esecutiva, che può essere persa in precedenza nella demenza vascolare.


Test iniziali
Emocromo completo, profilo metabolico completo, pannello lipidico,funzionalitá tiroidea, emoglobina A1c e viitamina B12.

L'imaging radiologico è usato congiuntamente con la storia e l'esame fisico per sostenere una diagnosi clinica di demenza vascolare.
I deficit cognitivi osservati clinicamente non sempre correlano con i risultati trovati negli studi di neuroimaging.

La Risonanza magnetica nucleare è il miglior esame pe valutare i deficit subcorticali sottili.
Le variazioni di materia bianca e la posizione specifica di queste modifiche possono essere associate a disfunzione esecutiva e compromissione della memoria episodica


Prevenzione
La prevenzione è la vera chiave del trattamento:

controlla i fattori di rischio, compresi ipertensione, iperlipidemia e diabete

evita i fumo e smetti di fumare

la dieta deve essere sana ed a basso livello di colesterolo


Farmaci
Gli inibitori dell'acetilcolinesterasi possono essere utilizzati, ma sono di limitato beneficio nella demenza vascolare

La prova clinica per l'uso di memantina è limitata e possiede un beneficio clinico probabilmente modesto.

Il controllo della PA con i farmaci antipertensivi, il trattamento della dislipidemia (ad esempio tramite le statine) ed il trattamento del diabete sono molto importanti.

La nicardipina è stata studiata ed è stata trovato che possiede alcuni effetti di neuroprotezione per la demenza vascolare

Gli inibitori selettivi del recettore della serotonina (SSRI) possono essere di beneficio per l'agitazione e la psicosi in corso di demenza vascolare


Terapie aggiuntive
Limita l'assunzione di bevande alcoliche a ≤ 1/di in donne e 2/di negli uomini.

L'uso prolungato di alcol ad alta gradazione contribuisce a mantenere alta la PA

Aspirina e/o clopidogrel possono essere utili in alcuni casi.

Chirurgia/altre procedure
L'endarterectomia carotideao lo stenting carotideo dovrebbero essere considerati se c'é prova di stenosi  significativa dell'arteria carotide interna (cioè, superiore al 70-80%).


Medicina complementare ed alternativa
Il Ginkgo biloba dovrebbe essere evitato a causa di un aumentato rischio di sanguinamento, soprattutto in caso di aterosclerosi della carotide.

Considerazioni ambulatoriali
evita le ulcere da pressione dopo accidenti vascolari acuti
evita l'utilizzo del catetere Foley a meno che non sia assolutamente necessario a causa del rischio aumentato di infezioni.

Cure
Un approccio non farmacologico alla gestione del comportamento deve essere tentato prima dell'utilizzo dei farmaci.

Fornire un input sensoriale ottimale ai pazienti con compromissione cognitivo è importante durante i ricoveri per evitare delirio e confusione.

I pazienti devono essere informati frequentemente in modo tale da mantenerli orientati sul luogo e sul tempo.
Dovrebbero anche essere informati sulle eventuali variazioni del programma giornaliero riguardanti le attività e le valutazioni.

Famiglia e caregivers dovrebbero essere incoraggiati ad essere il più vicini possibile ai pazienti affetti da demenza  per aiutarli ad evitare lo stato confusionale durante l'ospedalizzazione.

La terapia ricreativa, fisica, lavorativa e mediante musica può essere benefica durante l'ospedalizzazione perché puó evitare il delirio e previene il declino funzionale.

Particolare enfasi deve essere data allo screening ed alla ottimizzazione dell'umore del paziente.
La depressione è molto comune nei pazienti più anziani, soprattutto quelli che sono stati colpiti da ictus e sono stati ricoverati in ospedale.
La depressione in sé può presentarsi come "pseudodemenza" con peggioramento dello stat confusionale durante l'ospedalizzazione ed è una condizione curabile.


Raccomandazioni sul follow-up
Esegui regolarmente il follow-up anche con il geriatra per discutere su come modificare i fattori di rischio e sull'importanza di regolari esercizi fisici e mentali.


Dieta e farmaci
è raccomandata una dieta per mantenere una PA ottimale e per il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare.
Una ridotta quantitá di dolci e carboidrati, un basso contenuto di grassi, soprattutto nei pazienti con sindrome metabolica é molto utile

Ottimizza i fattori di rischio vascolare attraverso i farmaci (per es. per ipertensione, diabete, fibrillazione atriale, malattia vascolare periferica, malattia cardiaca)
Evita di fumare, compreso il fumo passivo


Prognosi
L'abilità cognitiva perduta che persiste, dopo il recupero iniziale dei deficit di un ictus, in genere non ritorna
Alcuni individui possono avere periodi intermittenti di miglioramento della funzione cognitiva.

I fattori di rischio per la progressione del danno cognitivo e funzionale sono:
età, abilità cognitive prima dell'ictus, depressione e perfusione cerebrale diminuita durante l'attacco acuto.


Complicanze della demenza vascolare
disabilità fisiche da ictus
grave compromissione cognitiva
morte

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