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18 dicembre 2016

Lombalgia, fattori di rischio, diagnosi differenziale, esami

Fattori di rischio

Età
Attività (sollevamento, torsione improvvisa, flessione)
Obesità
Stile di vit sedentario
Lavoro fisicamente faticoso
Fattori psicosociali — ansia, depressione, stress
Fumo



Diagnosi differenziale

A)Dolore lombare localizzato/non specifico "meccanico" (87%) tra cui
Stiramento/distorsione lombare (70%)
Degenerazione del disco/faccette articolari (10%)
Frattura osteoporotica da compressione (4%)
Spondilolistesi (2%)
Scoliosi severa, cifosi
Vertebre di transizione asimmetriche (< 1%)
Frattura traumatica (< 1%)

B)Lombalgia con sintomatologia degli arti inferiori (7%)
Ernia del disco (4%)
Stenosi spinale (3%)
Sintomi sistematici e viscerali (1) [a]
Neoplasia (0.7%)
Mieloma multiplo; carcinoma metastatico
Linfoma/leucemia
Tumori del midollo spinale, tumori retroperitoneali
Infezione (0.01%)
Osteomielite
Discite settica
Ascesso paraspinoso; ascesso epidurale
Herpes zoster
Malattia infiammatoria (0,03%)
Spondilite anchilosante, spondilite psoriasica
Artrite reattiva
Malattia infiammatoria intestinale

C)Malattie viscerali (0.05%)
Prostatite
Endometriosi
Malattia infiammatoria pelvica cronica
Nefrolitiasi, pielonefrite
Ascesso perinefrico
Aneurisma aortico
Pancreatite; colecistite
Ulcera penetrante

Altre patologie
Osteocondrosi
Malattia di Paget

La maggior parte dei pazienti non hanno una causa di dolore identificabile, e la maggior parte dei casi si risolvono spontaneamente entro 4-12 settimane di insorgenza.


Valuta sempre segni e sintomi di cosiddetta "bandiera rossa" in ogni paziente e cioé
trauma recente
deficit neurologici
incontinenza fecale o ritenzione urinaria
anestesia a sella
debolezza, cadute frequenti
dolore notturno, sudorazione, febbre, perdita di peso
età superiore a 70 anni con o senza trauma
età superiore a 50 anni con trauma secondario
anamnesi recente di cancro
osteoporosi
immunosoppressione, uso prolungato di glucocorticoidi



Esami

Quando ricorrere agli esami
Raggi x del rachide lombare
Non raccomandato in caso di presentazione iniziale senza sintomi di bandiera rossa compreso trauma.
Rinviare le radiografie di 6 settimane a meno che non ci sia un alto rischio di malattia.
Utili comunque in caso di eziologia ossea (per esempio, frattura)

Laboratorio e studi di imaging sono inutili nella maggior parte dei casi di mal di schiena se non sono presenti sintomi di bandiera rossa.
In assenza di bandiere rosse, l'attività fisica se tollerata velocizza il recupero.

Risonanza magnetica del rachide lombare nei pazienti che presentano deficit neurologici, mancato miglioramento con 6 settimane di trattamento conservativo, o se c'è un forte sospetto di cancro o sindrome della coda equina
Utile in caso di sospetta ernia del disco, compressione della radice del nervo, o malattia metastatica

TAC della colonna vertebrale lombare
Alternativa appropriata alla risonanza magnetica nel caso di paziente con pacemaker, corpi metallici, o altre controindicazioni alla risonanza magnetica

Gli studi di imaging sono inutili durante le prime 6 settimane se non vi é alcun sintomo di bandiera rossa

Se sospetti infezione o neoplasia del midollo osseo, considera:
emocromo completo con conta differenziale
tasso di sedimentazione degli eritrociti (VES)
proteina C-reattiva  (PCR)


Consultazione neurochirurgica in caso di deficit neurologici acuti o sospetta sindrome della coda equina

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