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19 febbraio 2016

ULCERA PEPTICA SANGUINANTE

L'ulcera peptica è responsabile di circa il 50% di tutti i casi di sanguinamento gastrointestinale superiore: la condizione è potenzialmente pericolosa per la vita e nei casi più gravi può essere richiesto un pronto intervento rianimatorio con liquidi per via endovenosa e sangue.

In circa l'80% dei pazienti il sanguinamento si fermerá spontaneamente senza ricorrenza, ma nei restanti 20% vi é rischio di grave morbosità o morte, ed una precoce stratificazione in categorie in base a criteri clinici ed endoscopici di basso ed alto rischio è importante per il corretto trattamento.

Anche se per pazienti a basso rischio puó non essere necessario alcun trattamento, in quelli con un coagulo nel letto dell'ulcera invece, si dovrebbe approntare un adeguato trattamento della lesione sottostante con irrigazione , e nei pazienti ad alto rischio dovrebbe essere praticato un trattamento immediato mediante iniezione endoscopica per l'emostasi.

Molte differenti soluzioni sono state utilizzate per ció che riguarda l'iniezione endoscopica e tra queste ricordiamo:

-adrenalina (da sola o con sostanze sclerosanti quali monoetanolamina o lauromacrogol)
-alcool
-colla di fibrina
-tetradecil solfato di sodio
-trombina
-soluzione fisiologica (normale o ipertonica).

Nessuno di questi presidi ha dimostrato chiaramente di essere superiore all'altro, ma si é giunti alla conclusione che le sostanze sclerosanti e l'alcol rispetto all'adrenalina aumentano il rischio di complicanze come perforazione e necrosi.

Un'iniezione 1: 10000 di adrenalina è usata piú comunemente; un maggior volume (oltre 13 mL) è considerato più efficace per raggiungere l'emostasi piuttosto che piccoli volumi.


Le tecniche endoscopiche mediante terapia termica sono utili, ma ancora non ci sono prove chiare per preferirne l'una al posto dell'altra

L'obiettivo della terapia termica è quello di "coagulare" il vaso che sanguina

Questo intervento può essere eseguito:

con elettrocoagulazione bipolare/multipolare

con heater probe (una sonda che viene avanzata attraverso un endoscopio per cauterizzare il vaso sanguinante; tale sonda applica direttamente energia termica sul vaso che sanguina e funziona meglio quando viene premuta energicamente sulla lesione)

con coagulazione mediante argon plasma (APC) o ancora

mediante laser.

L'uso di clip meccaniche può anche essere utile

Una combinazione di terapie endoscopiche multiple può essere anche di notevole beneficio rispetto alla monoterapia

Se i trattamenti endoscopici non riescono a fermare l'emorragia, o si verifica un risanguinamento, un'ulteriore terapia endoscopica potrebbe essere considerata, in caso contrario, i pazienti richiedono la chirurgia, o l'embolizzazione arteriosa selettiva.


Vi è buona evidenza che il trattamento con inibitori della pompa protonica (PPI) riduce il risanguinamento e la necessitá della chirurgia in pazienti con ulcera peptica ed emorragia acuta

Tale trattamento non ha dimostrato una riduzione della mortalità, anche se molti autori lo considerano di comprovata efficacia.

un bolo endovenoso di un PPI seguito da infusione continua per 72 ore è raccomandato in pazienti che sono stati sottoposti con successo al trattamento endoscopico

Non vi è prova che un certo PPI sia superiore ad altri.

Alcuni autori suggeriscono che la terapia ad alto-dosi di PPI (orale o endovenosa a seconda del grado di rischio) dovrebbe anche essere considerata in pazienti in attesa di endoscopia

Al contrario, non ci sono prove che gli H2-antagonisti siano di beneficio nel trattamento di un'emorragia acuta non causata da varici e pertanto la somatostatina, l'octreotide, o l'acido tranexamico non sono raccomandati

L'eradicazione dell'H. pylori è consigliata in quei pazienti positivi per tale microrganismo.

La terapia di eradicazione è superiore a quella con antisecretori

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