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26 novembre 2014

EBOLA VIRUS, TRATTAMENTO

Isolamento e controllo dell'infezione
I pazienti che vengono identificati come a rischio di infezione, secondo l'organizzazione mondiale della sanità (OMS) devono immediatamente essere isolati in una stanza con bagno privato. 

L'infezione da virus Ebola è una malattia soggetta a denuncia.

I fattori di rischio epidemiologici sono divisi nelle seguenti categorie: 
-ad alto rischio
-con un certo rischio 
-con rischio basso (ma non zero) 
-con nessun rischio identificabile.

Tutto il personale sanitario che frequenta il paziente dovrà indossare appropriati dispositivi di protezione individuale conformi ai protocolli già pubblicati.

Tutti i materiali contaminati (per es., vestiti, biancheria da letto) devono essere trattati come potenzialmente infettivi.

I campioni per le indagini di laboratorio devono essere raccolti e inviati secondo protocolli locali e nazionali. 

NB. Una selezione giudiziosa delle indagini di laboratorio è importante al fine di ridurre il rischio di trasmissione per gli operatori di laboratorio e altro personale sanitario. 

Il posizionamento di una linea centrale all'inizio del soggiorno del paziente in Ospedale (se possibile) permette di  ridurre al minimo il rischio di ferite da aghi.

Gestione dei liquidi e degli elettroliti
 Per i pazienti che possono tollerare la somministrazione per via orale e che non sono gravemente disidratati  possono essere utilizzate soluzioni reidratanti orali

Il volume dei liquidi endovenosi richiesto deve essere valutato in base all'esame clinico (livello di disidratazione, segni di shock) ed alle perdite dei fluidi (cioè, il volume della diarrea e/o del vomito). 
Un rimpiazzo di considerevoli volumi di liquidi  (fino a 10 L/giorno) può essere richiesto in pazienti febbrili con diarrea. 

La possibilità di eseguire i tests di laboratorio nel punto ove è trattato il paziente, all'interno della struttura di isolamento, rende il monitoraggio  più efficiente e riduce i rischi associati al trasporto del campione.

Il monitoraggio degli elettroliti dovrebbe essere effettuato ogni giorno. 
Un controllo più frequente può essere considerato se grandi volumi di liquidi endovenosi sono somministrati o se presenti gravi anomalie dei tests di laboratorio.

Il riconoscimento e la correzione di fattori quali ad esempio, temperatura elevata, ipoperfusione, dispersioni di elettroliti è essenziale.
Alti livelli di lattati nel sangue possono essere una misura affidabile dell'ipoperfusione e possono aiutare  a guidare la rianimazione con i liquidi 

Le linee guida OMS dovrebbero essere consultate per le raccomandazioni specifiche sulla gestione di fluidi ed elettroliti.


Analgesia e trattamento antipiretico
Il paracetamolo deve essere il farmaco di prima linea in caso di dolore e febbre
Analgesici oppiacei (per esempio, morfina) sono preferibili per il dolore più severo. 
I farmaci anti-infiammatori non steroidei (inclusa l'aspirina) dovrebbero essere evitati a causa dei loro associato e aumentato rischio di sanguinamento e potenziale nefrotossicità.
L'analgesia può aiutare anche la disfagia, se presente.


Trattamento anti-emetico
antiemetici orali o endovenosi (per esempio, ondansetron, metoclopramide) sono raccomandati in caso di vomito


In caso di convulsioni
Trattamento con benzodiazepine o anticonvulsivanti
Anche se rare, le convulsioni sono una caratteristica della malattia avanzata e costituiscono un rischio per gli operatori sanitari perché aumentano le possibilità  di contatto con i fluidi corporei del paziente.
Una benzodiazepina (ad es., diazepam rettale o endovenosa) può essere utilizzata per interrompere le convulsioni, mentre un anticonvulsivante (ad es., fenobarbital) può essere somministrato in caso di crisi epilettiche ripetute. 

In caso di agitazione
Anche se raramente, l'agitazione può essere associata con l'encefalopatia o, probabilmente, con un effetto diretto del virus sul cervello, e, può verificarsi nella malattia avanzata.
L'uso giudizioso di un sedativo (ad es., aloperidolo o una benzodiazepina) è indispensabile per mantenere il paziente calmo e prevenire le lesioni da ago in operatori sanitari. 
Dosi ripetute si basano sulla risposta clinica


In caso di sepsi o shock settico
saranno necessari:
terapia antibiotica empirica
rianimazione mediante liquidi
supporto inotropo
gestione delle vie aeree

L'identificazione di sepsi o shock settico deve essere eseguita tempestivamente utilizzando i criteri stabiliti. 

La gestione segue gli stessi principi di qualunque caso di sepsi batterica e dovrebbe includere: 
-antibiotici ad ampio spettro (ad es., ceftriaxone, piperacillin/tazobactam, meropenem) nella prima ora dopo l'invio di colture di sangue; 
-la cosiddetta "rianimazione endovenosa mediante liquidi"  con valutazione della risposta 
-la gestione adeguata delle vie aeree e la somministrazione di ossigeno
-il monitoraggio della diuresi preferibilmente mediante cateterismo uretrale

La valutazione dei lattati nel sangue è uno strumento utile per valutare la perfusione e la risposta alla rianimazione.


In assenza di una risposta alla gestione iniziale, un supporto inotropo dovrebbe essere considerato, preferibilmente tramite un catetere venoso centrale, in un'unità di cure intensiva, dove il monitoraggio invasivo permette la somministrazione  più aggressiva di liquidi ed elettroliti e la correzione dell'equilibrio acido-base. 

La possibilità di un'emorragia interna dovrebbe essere sempre considerata, particolarmente in pazienti con sanguinamento cutaneo o delle mucose.


In caso di disfunzione d'organo
La disfunzione multiorgano è una caratteristica comune dell'infezione avanzata e può comprendere:
-danno renale acuto
-pancreatite
-insufficienza surrenalica
-danno epatico

Il danno epatico è  comune
Tuttavia, l'ittero non è una caratteristica comune. 
La disfunzione renale è comune negli stadi avanzati, ma può essere invertita con un'adeguata rianimazione con i liquidi nelle fasi iniziali. 
In pazienti con anuria che non rispondono alla rianimazione con i liquidi può essere considerata la dialisi, anche se non ci sono dati a sostegno di questa.


In caso di emorragia o coagulazione intravascolare disseminata

Considera la somministrazione di sangue intero o plasma di convalescenti
Ci sono limitate evidenze nei casi degli ultimi focolai che potrebbero essere utili nella fase acuta di infezione, le trasfusione di sangue di pazienti convalescenti e la possibilità che queste  riducano la mortalità. 

L'OMS ha emesso le linee guida sull'uso di sangue/plasma convalescente nell'attuale epidemia 2014.

In caso di CID:
trasfusione di plasma e di piastrine
Un sanguinamento maggiore si verifica raramente, ma è una manifestazione dell'infezione avanzata che solitamente è fatale. 

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