23 novembre 2014
ADDOME ACUTO, ALCUNE IMPORTANTI CONSIDERAZIONI
Nell'addome acuto Il dolore addominale è la caratteristica principale
Esso può essere localizzato in qualsiasi quadrante addominale e può essere associato a nausea e vomito.
A volte però può verificarsi anche un addome acuto senza dolore, in particolare nelle persone anziane, nei bambini, negli immunocompromessi e nell'ultimo trimestre della gravidanza.
La valutazione immediata dovrebbe concentrarsi nel distinguere quei casi di addome acuto vero che richiedono urgente intervento chirurgico da quelli che non lo sono e che inizialmente possono essere trattati in modo conservativo.
Dolori addominali che durano più di 48 ore richiedono con minore probabilità un intervento chirurgico rispetto a dolori di durata più breve.
Un paziente con patologia chirurgica acuta può deteriorarsi rapidamente, perciò, i sintomi gravi e continui nelle prime ore esigono una indagine più vigorosa ed un monitoraggio continuo.
Inoltre, per pazienti che sono clinicamente stabili e che non sono stati sottoposti ad intervento cirurgico per mancanza di una causa evidente, può essere considerata la laparoscopia diagnostica.
Un addome acuto viene diagnosticato con l'anamnesi, l'esame fisico, le radiografie ed i risultati di laboratorio.
Quando i sintomi non necessitano di intervento chirurgico immediato, e la diagnostica per immagini non ha portato ad una diagnosi definitiva, ulteriori visite dell'addome da parte di un medico esperto possono aiutare a rivelare la causa sottostante.
In alternativa può essere considerata, in pazienti selezionati, la laparoscopia diagnostica
La laparoscopia non solo è uno strumento utile per la diagnosi, ma è sempre più utilizzata come modalità terapeutica di scelta per patologie quali appendicite, colecistite, lisi di aderenze, riparazione di ernie, e molte altre cause ginecologiche di addome acuto.
Tradizionalmente, l'uso dell'analgesia narcotica nei pazienti con addome acuto veniva scoraggiata fino a che non poteva essere fatta una diagnosi definitiva.
Sussistevano preoccupazioni per cui l'analgesia rendendo i pazienti instabili, potesse ostacolare i successivi esami fisici e potesse ritardare una diagnosi definitiva.
Le opinioni più recenti suggeriscono invece che l'uso dell'analgesia è ragionevole e non ostacola la diagnosi successiva.
Il fentanyl, o uno dei suoi analoghi, può essere un agente utile in questa situazione poichè combina potenza e breve emivita.
Il dolore addominale nei pazienti anziani, negli immunocompromessi e nelle pazienti gravide merita speciale considerazione.
Questi pazienti frequentemente presentano un quadro clinico atipico rispetto alla popolazione generale il che è causa di ritardo nella diagnosi e nel trattamento, con la conseguenza di più elevati tassi di mortalità e complicanze.
Il dolore addominale nei pazienti più anziani è una manifestazione comune ed è difficile da diagnosticare a causa della frequente presentazione atipica e della mancanza di segni clinici evidenti.
I pazienti più anziani presentano inoltre una malattia concomitante, a differenza degli adulti più giovani, il che può anche influenzare la loro capacità di manifestare le caratteristiche risposte fisiologiche.
La mancata risposta fisiologica può essere dovuto agli effetti diretti di una malattia concomitante (ad es. il diabete) o ai farmaci usati per trattare le condizioni di comorbidità (per esempio, i beta-bloccanti, che riducono la tachicardia, o narcotici che possono ridurre il dolore).
I pazienti più anziani sono anche ad alto rischio per una condizione più severa a causa della diminuita funzione immunitaria.
Anche il sistema nervoso centrale e periferico sono influenzati dall'invecchiamento
Le condizioni quali la demenza, possono limitare la capacità di un paziente più anziano a comunicare i propri disturbi, così come la ridotta funzione del sistema nervoso periferico può alterare la percezione del dolore e della temperatura, rendendo più difficile la diagnosi e la successiva gestione.
La consapevolezza che i pazienti più anziani possano avere presentazioni atipiche e/o ritardate a causa di effetti patofisiologici, immunologici, farmacologici o neurologici dell'invecchiamento combinata con un alto indice di sospetto, aiuta a prevenire il ritardo nella diagnosi delle emergenze intra-addominale in questi pazienti.
Le pazienti gravide sono anche difficili da diagnosticare e trattare, a causa dei cambiamenti fisici e fisiologici che accompagnano tale condizione.
Una valutazione rapida e accurata è essenziale, così come un ritardo nella diagnosi e trattamento può portare a situazioni pericolose sia per la madre che per il feto.
L'aumento di dimensioni dell'utero, che sposta e comprime organi intra-addominali, in concomitanza con la lassità della parete addominale, rendono difficili la localizzare del dolore e possono ridurre i segni peritoneali.
Le pazienti gravide talvolta possono presentare una lieve leucocitosi fisiologica, perciò questo rilievo è aspecifico in queste pazienti.
Se sussiste un alto indice di sospetto per patologia intra-addominale, ulteriori studi devono essere intrapresi.
Vi è una grande preoccupazione tra gli operatori sanitari ed i pazienti circa le indagini radiografiche su pazienti gravide.
Anche se è noto che l'esposizione alle radiazioni ionizzanti può portare alla morte cellulare, alla mutazione di cellule germinali, ed alla carcinogenesi, non esiste una procedura moderna radiografica che provoca l'esposizione a radiazioni ad un livello tale da minacciare embrione o benessere fetale.
L'esposizione alle radiazioni al di sotto di 5 rad (una TC addome / pelvi causa un'esposizione di 3,5 rad) non è stata associata a difetti fetali o perdita del nascituro.
Una schermatura attenta del paziente può anche minimizzare l'esposizione.
È importante sottolineare che l'uso di ultrasuoni per la diagnosi è certamente sicuro in gravidanza.
È importante chiarire ai pazienti ed ai parenti i rischi ed i benefici prima di eseguire le radiografie. Anche se il rischio potrebbe esserci, esso deve essere accuratamente bilanciato contro la possibilità che un ritardo nella diagnosi e nel trattamento può aumentare il rischio di perdita fetale e materna.
Alternative alle immagini, che si ottengono tramite le suddette radiazioni ionizzanti, sono l' ecografia e la risonanza magnetica, che certamente possono anche avere ruoli importanti in questi pazienti.
Sussistevano preoccupazioni per cui l'analgesia rendendo i pazienti instabili, potesse ostacolare i successivi esami fisici e potesse ritardare una diagnosi definitiva.
Le opinioni più recenti suggeriscono invece che l'uso dell'analgesia è ragionevole e non ostacola la diagnosi successiva.
Il fentanyl, o uno dei suoi analoghi, può essere un agente utile in questa situazione poichè combina potenza e breve emivita.
Il dolore addominale nei pazienti anziani, negli immunocompromessi e nelle pazienti gravide merita speciale considerazione.
Questi pazienti frequentemente presentano un quadro clinico atipico rispetto alla popolazione generale il che è causa di ritardo nella diagnosi e nel trattamento, con la conseguenza di più elevati tassi di mortalità e complicanze.
Il dolore addominale nei pazienti più anziani è una manifestazione comune ed è difficile da diagnosticare a causa della frequente presentazione atipica e della mancanza di segni clinici evidenti.
I pazienti più anziani presentano inoltre una malattia concomitante, a differenza degli adulti più giovani, il che può anche influenzare la loro capacità di manifestare le caratteristiche risposte fisiologiche.
La mancata risposta fisiologica può essere dovuto agli effetti diretti di una malattia concomitante (ad es. il diabete) o ai farmaci usati per trattare le condizioni di comorbidità (per esempio, i beta-bloccanti, che riducono la tachicardia, o narcotici che possono ridurre il dolore).
I pazienti più anziani sono anche ad alto rischio per una condizione più severa a causa della diminuita funzione immunitaria.
Anche il sistema nervoso centrale e periferico sono influenzati dall'invecchiamento
Le condizioni quali la demenza, possono limitare la capacità di un paziente più anziano a comunicare i propri disturbi, così come la ridotta funzione del sistema nervoso periferico può alterare la percezione del dolore e della temperatura, rendendo più difficile la diagnosi e la successiva gestione.
La consapevolezza che i pazienti più anziani possano avere presentazioni atipiche e/o ritardate a causa di effetti patofisiologici, immunologici, farmacologici o neurologici dell'invecchiamento combinata con un alto indice di sospetto, aiuta a prevenire il ritardo nella diagnosi delle emergenze intra-addominale in questi pazienti.
Le pazienti gravide sono anche difficili da diagnosticare e trattare, a causa dei cambiamenti fisici e fisiologici che accompagnano tale condizione.
Una valutazione rapida e accurata è essenziale, così come un ritardo nella diagnosi e trattamento può portare a situazioni pericolose sia per la madre che per il feto.
L'aumento di dimensioni dell'utero, che sposta e comprime organi intra-addominali, in concomitanza con la lassità della parete addominale, rendono difficili la localizzare del dolore e possono ridurre i segni peritoneali.
Le pazienti gravide talvolta possono presentare una lieve leucocitosi fisiologica, perciò questo rilievo è aspecifico in queste pazienti.
Se sussiste un alto indice di sospetto per patologia intra-addominale, ulteriori studi devono essere intrapresi.
Vi è una grande preoccupazione tra gli operatori sanitari ed i pazienti circa le indagini radiografiche su pazienti gravide.
Anche se è noto che l'esposizione alle radiazioni ionizzanti può portare alla morte cellulare, alla mutazione di cellule germinali, ed alla carcinogenesi, non esiste una procedura moderna radiografica che provoca l'esposizione a radiazioni ad un livello tale da minacciare embrione o benessere fetale.
L'esposizione alle radiazioni al di sotto di 5 rad (una TC addome / pelvi causa un'esposizione di 3,5 rad) non è stata associata a difetti fetali o perdita del nascituro.
Una schermatura attenta del paziente può anche minimizzare l'esposizione.
È importante sottolineare che l'uso di ultrasuoni per la diagnosi è certamente sicuro in gravidanza.
È importante chiarire ai pazienti ed ai parenti i rischi ed i benefici prima di eseguire le radiografie. Anche se il rischio potrebbe esserci, esso deve essere accuratamente bilanciato contro la possibilità che un ritardo nella diagnosi e nel trattamento può aumentare il rischio di perdita fetale e materna.
Alternative alle immagini, che si ottengono tramite le suddette radiazioni ionizzanti, sono l' ecografia e la risonanza magnetica, che certamente possono anche avere ruoli importanti in questi pazienti.
