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29 agosto 2014

COMA MIXEDEMATOSO

Ricorda che:
la tiroide è un organo endocrino a forma di farfalla situato davanti alla trachea, di norma non visibile
Produce due ormoni T3 e T4 che regolano il metabolismo circolando nel torrente ematico
Un terzo ormone prodotto dall'ipofisi, il TSH, controlla a sua volta la tiroide con meccanismo a feed-back

Il coma mixedematoso è una emergenza medica e presenta una mortalità dell'80-90% se non trattato
Solitamente è l'evento finale di un ipotiroidismo severo, non diagnosticato o non in terapia

Alla base di un coma ipotiroideo vi possono essere:
una tiroidite cronica autoimmune che spesso presenta un decorso insidioso
un ipotiroidismo postchirurgico
un trattamento ablativo con I131


Cause scatenanti
infezioni
esposizione al freddo
infarto del micardio
eccessiva sedazione con tranquillanti e narcotici
eccessivo uso di diuretici
ritenzione di CO2


Manifestazioni cliniche
bradicardia
ipotermia (temp. da 24 a 32°C)
sonnolenza che evolve gradualmente fino ad una letargia e poi al coma
aspetto ipotiroideo


Laboratorio
basso livello di ormoni tiroidei T3 e T4e da un valore di TSH elevato.


Terapia
il trattamento medico d'urgenza riduce la mortalità al 20-40% e dovrebbe essere iniziato sulla base del sospetto clinico
I pazienti anziani e cardiopatici sono quelli a maggior rischio

1)Glucocorticoidi ad alte dosi (Idrocortisone 100 mg e.v. ogni 8 ore).

2)Ormoni tiroidei:
Triodotironina (Ti-Tre cpr 20 µg) 20 µg ogni 8 ore triturata e somministrata per sondino nasogastrico nelle prime 24 ore e poi 10 µg ogni 8 ore fino alla ripresa dello stato di coscienza

in alternativa
L-T4 ovvero Tiroxina 200-300 µg per sondino il primo giorno, poi 100 µg al giorno per sondino fino a quando non è possibile instaurare la terapia orale

il dosaggio è empirico; alcuni autori suggeriscono schemi a dosi più basse, per esempio Ti-Tre 5-10 µg per sondino ogni 12 ore.

È possibile associare Ti-Tre ed L-T4

Il rischio della terapia è quello di riesacerbare una sottostante coronaropatia.

3)Misure di supporto
soluzioni elettrolitiche, glucosate (se c’è ipoglicemia), plasma expanders (in caso di grave ipotensione).NB. La reintegrazione idrica va condotta con prudenza, perché i pazienti ipotiroidei non eliminano l'acqua in maniera adeguata.
Evita l’uso di adrenergici (dopamina in infusione come ultima risorsa).
Diuretici in caso di insufficienza cardiaca


Correggi l’ipotermia con molta gradualitá


L'ipossiemia è comune, perciò all'inizio del trattamento deve essere misurata la PaO2.
Se la ventilazione alveolare è compromessa, è necessaria l'assistenza ventilatoria meccanica immediata.



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