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26 settembre 2012

DIABETE MELLITO DI TIPO 2, UN APPROCCIO AL TRATTAMENTO

i pazienti sintomatici possono inizialmente richiedere una terapia con insulina o una combinazione di farmaci orali per ridurre la tossicità del glucosio (che può ridurre la secrezione delle β-cellule di insulina e peggiorare l'insulino-resistenza).

I pazienti con HbA1c di circa 7% o meno, di solito sono trattati con misure terapeutiche quali stile di vita, con o senza un sensibilizzante dell'insulina (metformina, glitazoni)

Quelli con Hb1Ac superiore al 7%, ma inferiore all'8% sono inizialmente trattati con una monoterapia orale.

 I pazienti con piu' elevati valori di Hb1Ac iniziali possono trarre beneficio dalla terapia iniziale con due antidiabetici orali o con insulina.

La maggior parte dei pazienti con valori di HbA1c superiore a 9% -10% richiedono due o più agenti per raggiungere gli obiettivi glicemici.

I pazienti obesi ( > 120% del peso corporeo ideale) senza controindicazioni devono essere trattati inizialmente con la metformina a dosaggio solitamente pari a circa 2.000 mg / giorno.
La maggior funzione della metformina è quella di bloccare la produzione di glucosio da parte del fegato, senza causare quindi ipoglicemia a differenza delle sulfaniluree.
Grazie alla mancata azione che ha sulla produzione e la secrezione dell’insulina, la metformina e' particolarmente indicata nella cura del diabete dei soggetti obesi, per i quali è preferibile non stimolare la produzione di insulina che determina aumento di peso

Un tiazolidinedione (rosiglitazone, pioglitazone) può essere utilizzato in quei pazienti intolleranti o con controindicazioni alla metformina.
Ma attenzione!
.....nel  2010 l’Agenzia europea dei medicinali ha sospeso l’autorizzazione all’immissione in commercio dei prodotti farmaceutici contenenti rosiglitazone per i rischi cardiovascolari connessi all’uso del farmaco (EMA, 2010). 
I pazienti normopeso possono essere trattati con secretagoghi (anche detti stimolanti) dell'insulina che sono le solfaniluree e le glinidi
Purtroppo le sulfaniluree, in quasi i tutti i casi, dopo un periodo di tempo di circa 10 anni, perdono la loro efficacia E cio' si ritiene sia dovuto alla desensibilizzazione dei recettori per le solfaniluree presenti sulla superficie delle cellule beta del pancreas. 

Il mancato controllo con la terapia iniziale dovrebbe comportare l'aggiunta di un'altra classe di farmaci.
La sostituzione di un farmaco di un'altra classe dovrebbe essere riservata in caso di intolleranza al farmaco.

La metformina ed un secretagogo dell'insulina sono spesso la terapia di prima e seconda linea.

La terapia di combinazione iniziale deve essere considerato nei pazienti con HbA1c> 9% fino al 10%, e diversi prodotti orali in combinazione sono disponibili.

Se un paziente presenta un controllo inadeguato con due farmaci, l'aggiunta di una terza classe può essere considerata (ad esempio, un glitazone, l'exenatide, un inibitore della dipeptidil peptidasi-IV, o un' insulina basale).

Gli inibitori della dipeptidil-peptidasi IV appartengono as una classe di farmaci ipoglicemizzanti orali che possono essere utilizzati per la cura del diabete mellito di tipo 2.
Essi agiscono inibendo la DPP-4 ed in definitiva aumentando i livelli circolanti delle incretine GLP-1 e GIP che a loro volta inibiscono la secrezione del glucagone, con conseguente abbassamento della glicemia, incremento della secrezione di insulina e diminuzione dello svuotamento gastrico con aumento del senso di sazieta'

La terapia deve essere guidata dalla HbA1c, dalla glicemia a digiuno, dai costi, dai benefici supplementari (ad esempio, la perdita di peso), e dall'evitare gli effetti collaterali

Praticamente tutti i pazienti alla fine diventano insulinopenici e richiedono una terapia insulinica.

 I pazienti sono spesso condotti all'insulina mediante una iniezione al momento di coricarsi di un'insulina ad azione intermedia, o meglio, prolungata, insieme a farmaci orali, utilizzati principalmente per il controllo glicemico durante il giorno.
Ciò provoca meno iperinsulinemia durante il giorno ed un aumento di peso inferiore rispetto a strategie di tipo più tradizionale a base di insulina

I sensibilizzanti dell'insulina sono comunemente usati insieme all'insulina perché la maggior parte dei pazienti sono resistenti all'insulina stessa.

Quando la combinazione di insulina, prima di coricarsi, più farmaci per via orale durante il giorno non riesce, un regime tradizionale di multiple dosi giornaliere di insulina insieme ad un sensibilizzante dell'insulina può essere provato.
A causa della variabilità dell'insulino-resistenza, le dosi di insulina possono oscillare da 0,7 a 2,5 unità / kg / die o più.

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