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28 giugno 2012

OSTRUZIONE INTESTINALE DI DIFFICILE GESTIONE

Una ostruzione intestinale inoperabile puo'  essere gestita con terapia medica 

Ciò può consentire al paziente di essere curato a casa. 

Il paziente può mangiare e bere piccole quantità di cibo o liquidi

Gli approcci al trattamento variano a seconda che sia presente una ostruzione subacuta o una ostruzione completa

L'obiettivo è di eliminare la sensazione debilitante di nausea e ridurre la frequenza del vomito ad un livello accettabile per il paziente. 

I sintomi da trattare sono nausea, vomito, dolore e costipazione. 

I farmaci per via orale sono scarsamente assorbiti in caso di ostruzione gastrointestinale per cui devono essere somministrati per via sottocutanea o rettale 

Dolore 
Per le coliche, un antispastico come ad esempio il butilbromuro di joscina o Buscopan 80-120 mg nell'arco di 24 ore attraverso l'infusione continua sottocutanea è di solito efficace. 
Evitare gli antiemetici procinetici (metoclopramide), se sono presenti coliche
  Il dolore da cancro o metastasi di solito richiede analgesici per via parenterale (ad es diamorfina somministrata per via sottocutanea nell'arco di 24 ore o di fentanil per via transdermica). 

Nausea e vomito 
Se e' presente ostruzione parziale senza coliche la metoclopramide, 80-120 mg nelle 24 ore può stimolare la motilità intestinale
Questa può essere combinata con alte dosi di desametasone, 16 mg / 24 h, che riduce l'edema  peri-tumorale ed e' utile anche come antiemetico. 
Quando il vomito è controllato, introdurre con cautela lassativi orali, se tollerati

Se l'ostruzione è completa oppure se è presente una colica la ciclizina, 100-150 mg / 24 viene somministrata con il Buscopan (butilbromuro di joscina). 
L'aloperidolo 5-15 mg / 24 h, è una valida alternativa. 
Aloperidolo, ciclizina, e joscina sono utilizzabili insieme con la diamorfina
 
La levopromazina è  un antagonista della 5-idrossitriptamina (5-HT2) e rappresenta una ulteriore valida alternativa ai suddetti antiemetici 

Se il vomito persiste puo' essere utilizzata l'octreotide, un analogo della somatostatina 300-600 mg / 24h per via sottocutanea 
Questo farmaco è un anti-secretorio e promuove il riassorbimento di elettroliti e quindi di acqua dall'intestino. 

In casi difficili un sondino nasogastrico dovrebbe essere considerata per un uso a breve termine. 

Se tutto cio' non riesce a controllare il vomito ed è doloroso per il paziente, una gastrostomia  deve essere considerata, tenendo conto della prognosi del paziente, della condizione attuale, e, soprattutto, dei suoi desideri. 

 Per quei pazienti con ostruzione intestinale maligna che non riescono a recuperare la funzione intestinale con una gestione conservativa dovrebbe essere considerato un intervento chirurgico 
 D'altronde l'uso di uno stent a livello del colon è utile per evitare una procedura a cielo aperto
 
Questi problemi è preferibile che siano discussi da un team multidisciplinare, che coinvolge chirurghi, oncologi e medici esperti di cure palliative insieme con il paziente e la sua famiglia. 
I rischi ei benefici devono essere valutati 

Se l'ostruzione è dovuta ad un tumore molto chemiosensibile, come un linfoma a piccole cellule, o un cancro dei testicoli, la chemioterapia può essere appropriata. 

Tuttavia, questa è potenzialmente pericolosa e richiede uno stretto monitoraggio. 

Il paziente con ostruzione esofagea o ostruzione duodenale possono trarre beneficio dalla radioterapia locale o l'inserimento di uno stent. Spesso, lo stent dovrebbe essere inserito per primo seguito da radioterapia poiché il vantaggio di quest'ultima non può essere visto prima di 6 settimane.

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