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23 aprile 2012

ACIDOSI LATTICA E METFORMINA

 Acidosi lattica in pazienti che assumono la metformina 

 L'acidosi lattica è una rara, ma grave, complicanza metabolica che può verificarsi a causa dell'accumulo di metformina durante il trattamento con questo antidiabetico orale  Quando tale complicanza si verifica è mortale in circa il 50% dei casi.   L'acidosi lattica, comunque, può verificarsi anche in associazione con una serie di condizioni fisiopatologiche, tra cui il diabete mellito, e ogniqualvolta vi è ipoperfusione tissutale significativa e ipossiemia.

 L'acidosi lattica è caratterizzata da  elevati livelli di lattato nel sangue (superiori a 5 mmol / L)  diminuzione del pH del sangue  disturbi elettrolitici con un aumento del gap anionico un aumento del rapporto lattato / piruvato  Quando la metformina è implicata come causa di acidosi lattica, sono generalmente presenti livelli plasmatici superiori a 5mcg/mL 
 L'incidenza di acidosi lattica in pazienti trattati con metformina è molto basso (circa 0,03 casi/1000 pazienti-anno, con circa 0,015 fatali casi/1000 pazienti-anno  In più di 20.000 pazienti-anno in trattamento con metformina in studi clinici, non ci sono notizie di acidosi lattica.  I casi segnalati si sono verificati principalmente in pazienti diabetici con insufficienza renale (comprendente sia malattia intrinseca renale, sia ipoperfusione renale) spesso in un quadro di molteplici problemi concomitanti medici e chirurgici e uso di più farmaci concomitanti. 
 I pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, in particolare quelli con insufficienza cardiaca congestizia instabile o acuta, che sono a rischio di ipoperfusione e ipossiemia, sono ad aumentato rischio di acidosi lattica.  Il rischio di acidosi lattica aumenta con il grado di disfunzione renale e l'età del paziente

 Come ridurre quindi il pericolo dell'acidosi lattica? 
Il rischio di acidosi lattica può essere notevolmente diminuito tramite un monitoraggio costante della funzionalità renale nei pazienti trattati con metformina e con l'uso della dose minima efficace di questa  In particolare, il trattamento di pazienti geriatrici deve essere accompagnato da un attento monitoraggio della funzione renale. 
La metformina non deve essere iniziata in pazienti con 80 anni di età a meno che la misurazione della clearance della creatinina dimostri che la funzione renale non si riduca, in quanto questi pazienti sono più suscettibili a sviluppare acidosi lattica.  Inoltre la metformina deve essere prontamente sospesa in presenza di qualsiasi condizione associata con ipossiemia, disidratazione o sepsi. 
 Poiche' la compromissione della funzionalità epatica può limitare significativamente la capacità di eliminare i lattati, la metformina deve essere generalmente evitata nei pazienti con evidenza clinica o di laboratorio di malattia epatica.  
I pazienti devono essere avvertiti contro il consumo eccessivo di alcol, acuto o cronico durante l'assunzione di metformina in quanto l'alcol potenzia gli effetti della metformina sul metabolismo del lattato.  Inoltre, la metformina deve essere temporaneamente interrotta prima di qualsiasi studio con radiocontrasto intravascolare e di qualsiasi procedura chirurgica 

Come si manifesta l'acidosi lattica?
 L'insorgenza di acidosi lattica è spesso subdola ed accompagnata solo da sintomi aspecifici come malessere, mialgie, distress respiratorio, sonnolenza, e disturbi addominali non specifici  Possono essere associati ipotermia, ipotensione, bradiaritmie resistenti con più marcata acidosi. 
Il medico ed il paziente devono essere consapevoli della possibile importanza di tali sintomi ed il paziente deve essere istruito nell'informare immediatamente il medico allorquando questi si verifichino 
 La metformina deve essere sospesa finché la situazione non sia chiarita. 
Elettroliti sierici, chetoni, glucosio nel sangue e, se indicato, pH del sangue, livelli di lattato, e anche livelli di metformina nel sangue possono essere utili a tale scopo 

 Ricorda che solitamente, una volta che un paziente si è stabilizzato con un qualsiasi livello di dosaggio di metformina, i sintomi gastrointestinali, che sono comuni durante l'inizio della terapia, è improbabile che siano correlati al farmaco. 
Più tardi quindi la comparsa di sintomi gastrointestinali potrebbe essere dovuta ad acidosi lattica o altre malattie gravi. 

 I livelli di lattato plasmatico venoso a digiuno al di sopra del limite superiore della norma ma inferiori a 5 mmol / L nei pazienti trattati con metformina non indicano necessariamente imminente acidosi lattica e possono essere spiegabili con altri meccanismi, come ad esempio il diabete mal controllato o l'obesità, o l'attività fisica vigorosa, o problemi tecnici di manipolazione dei campioni 

 L'acidosi lattica deve essere sospettata in ogni paziente diabetico con acidosi metabolica quando manca la presenza di chetoacidosi (chetonuria e chetonemia)  

 L'acidosi lattica è un'emergenza medica che deve essere trattata in ambiente ospedaliero.
In un paziente con acidosi lattica che sta assumendo metformina, il farmaco deve essere interrotto immediatamente e le misure generali di supporto prontamente istituite 
 Poiché la metformina è dializzabile, un'emodialisi puo' essere richiesta per correggere l'acidosi e rimuovere la metformina accumulata. 
Tale gestione si traduce spesso in un'inversione dei sintomi ed in un recupero della situazione

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