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21 gennaio 2008

PANCREATITE CRONICA

Ricorda la classica triade della pancreatite cronica:
1)steatorrea
2)calcificazioni
3)diabete


Cause di pancreatite cronica
1)La causa piu' frequente (70-80 % dei casi ) e' rappresentata da abuso di alcool da almeno 10 anni
Seguono
2)Litiasi del coledoco
3)Ipertrigliceridemia
4)Iperparatiroidismo
5)Ostruzioni neoplastiche
6)Emocromatosi

Ricorda che il succo pancreatico contiene i seguenti enzimi:
tripsinogeno
chimotripsinogeno
amilasi
lipasi


Quadro clinico
Dolore epigastrico che si irradia al dorso e si accentua con i pasti (di solito non correlato con la gravita' della malattia)
Il dolore viene generalmente alleviato quando il paz. flette il tronco sull'addome
Segni di malassorbimento che di solito e' tardivo (si manifestano infatti quando la secrezione enzimatica pancreatica e' molto ridotta)
Diarrea e/o steatorrea
Calo ponderale
Diabete, che si osserva nello stadio finale nel 70% dei pazienti ed e' dovuto a progressiva distruzione delle insule


Laboratorio
Amilasi e lipasi possono essere aumentate durante un attacco acuto, ma un’amilasi normale non esclude la diagnosi
Bilirubina e fosfatasi alcalina possono essere aumentate per compressione del dotto biliare comune
Può essere presente glicosuria
Utile per la diagnosi di insufficienza pancreatica la risposta alla terapia con gli enzimi digestivi
Paba test e pancreolauryl test alterati
Dosaggio del grasso fecale aumentato.


Indagini strumentali
Rx diretta addome: le calcificazioni pancreatiche diffuse o circoscritte meglio riconoscibili nelle proiezioni laterali, sono patognomoniche ed insieme alla sintomatologia gia' in precedenza descritta fanno fare la diagnosi
La TAC può mostrare calcificazioni, dilatazione dei dotti pancreatici, e/o formazione di pseudocisti
Il test che fa fare la diagnosi è la colangiopancreatografia retrograda ma viene utilizzato solo se la TAC non è sufficiente


Diagnosi differenziale
Diverticoli intestinali
Linfomi addominali
Steatorrea diabetica
Sprue non tropicale: anoressia, astenia, edemi, deficit di vit. K, osteomalacia
Cr. pancreatico: sangue occulto, anoressia, ittero con colecisti palpabile, flebite migrante


Terapia
Astensione dall'alcool e' il provvedimento piu' importante
Dieta ipolipidica e ricca di zuccheri e proteine
Pasti frequenti e piccoli
Enzimi digestivi cioe' lipasi, amilasi e proteasi (Digestopan cps una capsula ad ogni pasto oppure Pancrex Duo 1-2 cps prima dei pasti)

Alcuni altri enzimi pancreatici
Creon 10000 cps 150 mg, 300 g
Pancrex cps
Pancrease cps
Enzipan cps

Per contrastare il dolore:
analgesici come paracetamolo, ketorolac (Lixidol fl ) una o due fiale al di) con o senza antidepressivi tipo Laroxyl al dosaggio di 25 mg x 2 volte al di.
Utile tramadolo (Fortradol) e il gabapentin (vedi)
Evita la morfina che determina spasmo dello sfintere di Oddi
H2inibitori come ranitidina (Ranidil cp 150 mg e 300 mg.) 150 mg due volte al di o inibitori della secrezione acida come omeprazolo
Octreotide, per ridurre la secrezione pancreatica ed il dolore, alla dose di 200 mcg. tre volte al giorno per via sottocutanea; e' controindicata in caso di diabete perche' blocca la secrezione endogena di insulina
Rimozione di ostacoli al flusso pancreatico tramite ERCP
Sfinteroplastica in caso di stenosi dello sfintere di Oddi

Indicazioni alla chirurgia
Indicazioni relative sono: dolore refrattario al trattamento medico, ostruzione biliare e sospetto di neoplasia
La pancresectomia totale controlla il dolore ma determina insufficienza del pancreas esocrino e diabete
Ricorda comunque che in alcuni pazienti il dolore può estinguersi nel corso degli anni


Prognosi
La pancreatite alcolica presenta una mortalità a 20 anni del 50%; quella non alcolica presenta una prognosi migliore