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5 gennaio 2008

NODULI TIROIDEI

Molto comuni e di frequente riscontro all'ecografia (20-40% dei soggetti) per cui nella maggioranza dei casi vengono coniderati come "incidentalomi tiroidei"

Il 5% di tali noduli e' palpabile
La maggioranza (95%) dei noduli tiroidei e' di natura benigna
Tali noduli benigni possono essere:
-adenomi follicolari
-noduli colloidali
-cisti benigne
-tiroiditi nodulari
-noduli dominanti di ghiandola multinodulare

Ma, mentre il gozzo multinodulare e' benigno, i noduli solitari possono essere maligni!
Quindi ricorda che i noduli solitari della tiroide sono potenzialmente maligni e devono essere rimossi


Ecograficamente i noduli vengono distinti in:
1)solidi
2)cistici
3)misti

NB. Le lesioni piu' frequentemente maligne sono quelle pseudocistiche cioe,' noduli solidi in degenerazione cistica


Diagnosi differenziale tra noduli benigni e noduli maligni
Per distinguere le lesioni benigne da quelle maligne e' utile
l'anamnesi
l'es. obiettivo
gli esami strumentali e di laboratorio


Sospetto di malignità
Un'anamnesi positiva per esposizione a radiazione del capo, collo, torace in eta' giovanile, una anamnesi familiare di carcinoma midollare o sindrome endocrina multipla tipo 2A o 2B aumentano le possibilità che si tratti di un carcinoma tiroideo
Una storia di recente nodulo con dolore, spesso associato alla presenza di un linfonodo cervicale, e' suggestiva di un cr. tiroideo.
Un nodulo duro, fisso, disfonia dovuta a paralisi delle corde vocali sono ugualmente suggestivi di malignità
All'ecografia le lesioni solide sono le piu' sospette

Alla scintigrafia con I131 i noduli freddi (cioé che non risultano captanti) sono sospetti e devono far pensare a:
una cisti in degenerazione
un carcinoma follicolare
un carcinoma solido

In caso di noduli freddi é indicata l'agobiopsia

La calcitonina sierica e' elevata ( >500 gamma/ml. in due occasioni) nei casi di cr. midollare della tiroide che rappresenta il 5% dei cr. tiroidei
La tiroglobulina plasmatica dopo asportazione della tiroide per cr. non dovrebbe essere piu' presente in circolo; la sua presenza indica metastasi

Anche lo stato dei valori ormonali tiroidei in un paziente con nodulo e' importante per la diagnosi:
1)in caso di ipertiroidismo si puo' supporre un nodulo tossico (adenoma tiroideo funzionante) o una tiroidite
2)in caso di ipotiroidismo si trattera' di un nodulo prominente in una tiroidite di Hashimoto.
Difficilmente tali pazienti presentano patologie maligne

I pazienti eutiroidei con nodulo dovranno essere sottoposti a biopsia con ago sottile (80% delle lesioni sono benigne e del restante 20% delle lesioni sospette la meta' risultera' essere un cancro dopo l'intervento chirurgico


In definitiva un nodulo tiroideo e' sospetto se:
1)vi e' storia di irradiazione al collo
2)e' comparso recentemente
3)e' a crescita rapida
4)è duro e presenta caratteri di fissita' ai tessuti sottostanti
5)e' associato linfoadenopatia
6)concomita disfonia
7)e' freddo alla scintigrafia
8)e' solido all'ecografia
9)non regredisce dopo terapia con Ltiroxina

Come detto i noduli palpabili sono solo l'1-5% di tutti i noduli
E' difficile che un nodulo non palpabile sia maligno


Orientamento terapeutico
1)Ipertiroidismo e nodulo caldo
trattamento dell'ipertiroidismo all'inizio e quindi terapia chirurgica o con radioiodio

2)Eutiroidismo e nodulo caldo
osservazione

3)Nodulo freddo solido o noduli misti (cistici e solidi)
esame citologico:
se benigno e.vtle terapia soppressiva con tiroxina e osservazione
se maligno chirurgia