ILEITE TERMINALE o ENTERITE REGIONALE o MALATTIA DI CROHN

Malattia infiammatoria cronica dell'intero tratto digerente compreso fra il cavo orale (!) e l'ano, con localizzazione piu' frequente all'ileo terminale ed al colon prossimale, ad eziologia sconosciuta
Insorge di solito tra il terzo e il quarto decennio, ma puo' manifestarsi a qualsiasi eta' con predilezione per il sesso maschile, e presenta una significativa familiarita'


Quadro clinico e decorso
Inizio insidioso caratterizzato da attacchi intermittenti di:
1)diarrea (di solito non ematica)
2)dolore addominale a volte in fossa iliaca destra
3)febbre
4)perdita di peso
precipitati frequentemente da stress fisico o emotivo.
I periodi di esacerbazione e remissione sono caratteristici come nella colite ulcerosa.
I periodi asintomatici possono durare settimane o mesi. In alcuni casi tra la prima e la seconda riacutizzazione possono intercorrere anche diversi anni
Tutto l'apparato digerente puo' essere coinvolto dalla bocca all'ano
Nel 65% dei casi interessa l'ileo distale, nel 15% il colon in toto
Sono frequenti le manifestazioni extraintestinali quali:
1)afte
2)stomatiti
3)iriti
4)eritema nodoso
5)pioderma gangrenoso
6)malattie epatiche (steatosi, pericolangite)
7)spondilite anchilosante
Perciò la malattia di Crohn viene considerata una malattia sistemica

Obiettivamente vi è
Dolorabilità alla palpazione e presenza di una massa nel quadrante inferiore destro dovuta al coinvolgimento dell'ileo terminale e del colon destro.
L'interessamento perianale con ulcere, ascessi e fistole, e' frequenteLe fistole, gli ascessi e le fissurazioni perianali si verificano nell'80% dei pazienti e possono precedere l'interessamento intestinale anche di diversi anni


Diagnosi
L'ispezione perianale, la sigmoidoscopia, la biopsia rettale sono essenziali per la diagnosi
La sigmoidoscopia
mostra lesioni aftose, ulcerazioni delimitate, una mucosa a ciottolato, aumentata produzione di muco, stenosi e fistole
L'Rx con pasto baritato o con rettoclisma
mostra fissurazioni, mucosa a ciottolato, restringimenti o fistole del piccolo intestino o del colon e fra le anse intestinali

Per valutare l'attività del processo infiammatorio sono utili VES, PCR che sono elevati nel 90% dei paz., leucocitosi, anemia se si verificano perdite ematiche


Diagnosi differenziale
1)Sindrome dell'intestino irritabile per il dolore crampiforme e la diarrea, ma manca la febbre e gli esami radiologici sono normali
2)Appendicite acuta per la febbre e il dolore in fossa iliaca destra
3)Linfoma intestinale per la febbre, il dolore e la perdita di peso
4)Diverticolite
5)Malattia celiaca
6)Colite ulcerosa
7)Carcinoide
8)TBC
9)Colite ulcerosa
A differenza della colite ulcerosa:
1)coinvolge l'intera parete intestinale
2)manca l'interessamento rettale
3)il piccolo intestino e' compromesso estesamente
4)la localizzazione e' prevalentemente a destra
5)sono presenti le fistole anali


Complicanze
1)Fistole verso qualsiasi organo addominale (enteroenteriche, enterovescicali, enterocutanee)
2)Le stenosi possono determinare occlusione intestinale di tipo meccanico.
3)Il coinvolgimento dell’ileo terminale può determinare perdita di albumina, malassorbimento (per es. di sali biliari e steatorrea), deficit di vit. B12 con anemia perniciosa.
4)Gli immunocomplessi circolanti possono causare:
poliartrite migrante
sacroileite
spondilite anchilosante
uveite
eritema nodoso


Trattamento
Il trattamento assomiglia a quella della colite ulcerosa con alcuni problemi aggiuntivi:
1)l'infiammazione transmurale può causare sepsi, cicatrizzazioni, dolore grave ed episodi ostruttivi
2)la terapia farmacologica è meno efficace che nella colite ulcerosa
3)la terapia immunosoppressiva può rispondere meglio in caso di mancata risposta ai cortisonici

Il deficit nutritivo può essere causato da anoressia, malassorbimento, sindrome dell'intestino corto e perdita di proteine dall'intestino
La dieta dovrebbe essere leggera, povera di scorie
La nutrizione parenterale totale è indicata in paz. con malattia attiva

Terapia antinfiammatoria
Forme lievi o moderate: mesalazina (Asacol, Claversal, Pentasa, Salofalk, cpr. 500 mg.) 1-2 cpr. 4 volte al di per 4 - 6 settimane
Forme moderate-severe: cortisonici per os, es. prednisone (Deltacortene 25 mg.) 1-2 cpr. /die
Forme severe: cortisonici per via parenterale per es. metilprednisolone (Urbason f) alla dose di 1 mg/Kg/die o meglio 20-40 mg.e.v. ogni 6 h. Ottenuta la remissione puoi continuare la terapia con mesalazina

Associando l'azatioprina (cp 50 mg) alla dose di 2,5 mg/Kg/die, che peraltro é gravata da effetti collaterali e controindicazioni, si possono ridurre le dosi dei cortisonici
L'infliximab (Remicade fl 100 mg ev) inibisce il fattore di necrosi tissutale e determina rapido miglioramento anche con una singola dose di 5 mg/Kg ev e può indurre la remissione nel morbo di Crohn refrattario e non responsivo a dosi massimali di terapia immunomodulatrice

Fasi di remissione:mesalazina (Asacol cp 400 mg) 1 cp 3 volte al di


Terapia antibiotica
E' utile nel coinvolgimento del colon e perianale e nei paz. che non rispondono alla mesalazina.
Gli antibiotici piu' usati sono:
1)metronidazolo (Flagyl cp ) alla dose di 10 mg/Kg/die che puo' indurre la remissione della malattia di Crohn attiva
2)ciprofloxacina (Ciproxin cp ) alla dose di 500 mg due volte al di

A differenza della colite ulcerosa, che colpisce solo l'intestino crasso, il m. di Crohn interessa qualsiasi tratto dell' intestino, dalla bocca all'ano, e quindi non può avvalersi del trattamento chirurgico, se non in caso di stenosi

Prognosi
La spettanza di vita é frequentemente normale: sono pochi i pazienti che muoiono per diretta conseguenza della malattia
Sono frequenti le recidive
Le complicanze determinano necessità di interventi chirurgici
E' aumentato il rischio di cr. colorettale


Complicanze della terapia
Anemia
Emolisi ossidativa e deficit di folati da salicilazosulfapiridine
Eccesso di corticosteroidi