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11 gennaio 2008

GOTTA

E' un'artropatia su base dismetabolica
Attacchi acuti, ricorrenti di artrite monoarticolare, solitamente notturni (al canto del gallo), che puo' localizzarsi soprattutto a livello della prima articolazione metatarsofalangea (podagra), ma anche del tarso, delle caviglie, dei ginocchi, dei polsi, dei gomiti, delle dita delle mani.

RICORDA: anche e spalle sono solitamente risparmiate.
E' più frequente negli uomini che nelle donne


Quadro clinico
Vi é dolore acuto a carico dell'articolazione colpita con impossibilità a muoverla e a toccarla (ricordare che persino le lenzuola danno fastidio). L'articolazione è tumefatta, calda ed arrossata, la cute è secca, l'apparenza clinica può mimare spesso una cellulite
Gli individui più colpiti sono maschi di mezza età o anziani, ma anche le donne, dopo la menopausa possono essere colpite specie se fanno uso di diuretici o presentano insufficienza renale
La gotta giovanile invece é associata alla glicogenosi tipo I
Un attacco acuto di gotta è il risultato di una risposta infiammatoria alla deposizione di cristalli di urato
Vi è rapida risposta alla colchicina
Nella fase di guarigione vi è prurito e desquamazione sulla cute sovrastante l'articolazione colpita.
Con la terapia gli attacchi si risolvono entro alcuni giorni altrimenti occorrono 2 settimane
Nella maggior parte dei casi gli attacchi sono ricorrenti
Quando gli attacchi divengono più frequenti, più articolazioni tendono ad essere coinvolte e la risoluzione tra gli attacchi è meno completa
Presenza di tofi (depositi di monosodio-urato e reazioni da corpo estraneo) nel sottocutaneo


Eventi che possono precipitare un attacco:
eccessi nella dieta soprattutto di alcolici
interventi chirurgici e traumi
cortisonici
IMA
ictus


Manifestazioni renali da iperuricemia e gotta sono rappresentate da:
-nefrolitiasi da acido urico o uratica (nel 10% dei casi)
-nefropatia uratica (deposizione di urati cristallini a livello dei tubuli e dell'interstizio) che é una nefrite interstiziale primitiva abatterica e che si manifesta con proteinuria e può complicarsi con ipertensione ed insufficienza renale cronica (l'insufficienza renale é causa di morte nei gottosi nel 20% circa)
-nefropatia uratica acuta ostruttiva in caso di terapia citostatica e secondaria iperproduzione di ac. urico ed ostruzione dei tubuli renali da parte di questo con insufficienza renale acuta


L'iperuricemia puo' essere
1)primitiva (gotta primaria) per:
ridotta escrezione di acido urico

2)secondaria (gotta secondaria) a:
uso di diuretici farmaci citotossici
mieloma multiplo
malattie mieloproliferative
malattie renali croniche
ipotiroidismo


Diagnosi
Familiarità
Uricemia aumentata
Immediata risposta alla colchicina

Solo il 20% dei paz con ipeuricemia manifesta episodi di gotta acuta
Oligoartrite
Unilateralità
Presenza di cute eritematosa sull'articolazione coinvolta
Risoluzione completa dell'attacco acuto
All'Rx i tofi producono erosioni periarticolari con un margine sclerotico
Attenzione tofi gottosi e xantomi da iperlipidemia possono creare qualche difficoltà di diagnostica differenziale

Attenzione!
Un'uricemia normale non esclude una gotta acuta e viceversa un'iperuricemia non é specifica per una gotta acuta


Diagnosi differenziale
Altre cause di monoartrite acuta sono:
cellulite
artrite settica
pseudogotta
artrite psoriasica
sindrome di Reiter


Trattamento
Nell'attacco acuto:
FANS o colchicina (Colchicina granuli 1 mg) 1 mg ogni 3-4 h (di solito dopo 6 granuli viene risolto l'attacco acuto), la cui drammatica efficacia contribuisce come gia' detto alla diagnosi ex iuvantibus
Tra gli attacchi:
evita cibi ricchi di purine
evita tiazidi e diuretici dell'ansa che inibiscono l'ecrezione renale di acido urico
riduci il peso corporeo
modera l'uso dell'alcool
colchicina 0,6 mg due volte al di da ridurre ad una sola somministrazione al di nei paz. con insufficienza renale moderata e scompenso cardiaco

Per la profilassi cronica degli attacchi nei paz. con tofi e nefropatia:
1)allopurinolo (che agisce riducendo la sintesi di acido urico per blocco della xantinossidasi); ricorda che l’allopurinolo è utile anche nel paz. gottoso che produce calcoli di ossalato di calcio
2)colchicina

Indicazioni all'uso di allopurinolo
Più di 2 attacchi di gotta in 1 anno
Presenza di tofi o di calcoli renali
Iperuricemia asintomatica se vi é anamnesi familiare di gotta o presenza di calcoli
Non iniziare ma neanche sospendere un trattamento con allopurinolo se non dopo 1-2 mesi dalla risoluzione dell'attacco acuto



Gotta da pirofosfati o pseudogotta o condrocalcinosi
Può essere asintomatica o causare attacchi acuti di artrite infiammatoria, simili a quelli gottosi, ma dovuti a deposizione di calcio pirofosfato nella cartilagine articolare e localizzati soprattutto a livello delle grandi articolazioni ed in particolare dell'articolazione del ginocchio.
Colpisce soprattutto i paz. anziani,spesso oltre i 60 anni e quelli con iperparatiroidismo, ipotiroidismo, emocromatosi, malattia di Wilson, diabete mellito
Anche la pseudogotta come la gotta si verifica frequentemente 24-48 h dopo un intervento chirurgico maggiore

Diagnosi
L’uricemia è normale
L’Rx evidenzia non solo calcificazioni, solitamente simmetriche, ma anche segni di osteoartosi
L’identificazione di cristalli d pirofosfato di calcio nell’aspirato articolare è diagnostico

Trattamento
Identifica la malattia di base, se presente
Il trattamento si avvale di FANS ed eventualmente di cortisonici
La colchicina non é indicata