BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA

E' un'ostruzione progressiva delle vie aeree che colpisce individui di mezza età ed anziani

Comprende
1)Bronchite cronica (dovuta a ipertrofia ed iperplasia delle gh. mucose bronchiali) che si manifesta con tosse con espettorazione per piu' di tre mesi all' anno per due anni consecutivi ed E' quindi una diagnosi prevalentemente clinica

2)Enfisema polmonare (dovuto a distruzione del parenchima polmonare con perdita di elasticita') che si manifesta con dispnea acuta o cronica) E' una diagnosi prevalentemente anatomopatologica e può essere fatta oltre che con l'es. obiettivo (classica la marcata riduzione del murmure vescicolare) con l'Rx torace e soprattutto con la TAC.
Un paz. dispnoico con aumento del volume residuo é significativo per diagnosi di enfisema; le complcanze dell'enfisema possono essere pneumotorace spontaneo, bronchiectasie, enfisema mediastinico

Le due entità spesso si associano fra loro


Fattori di rischio
Fattori genetici?
Fumo di sigaretta: é il fattore eziologico più impotante (il 10-15 % dei fumatori va incontro a BPCO)Esposizione ad inquinanti e polveri
Deficit di alfa1antitripsina
Gravi infezioni respiratorie nell’infanzia


Classificazione GOLD (Global Initiative on Obstructive Lung Deseases)

Stadio 0: a rischio
Reperto spirometrico normale e sintomi cronici (tosse, espettorato)

Stadio 1: BPCO lieve
FEV1/FVC inferiore a 70% del teorico
FEV1 = 80% del teorico
Con o senza sintomi cronici

Stadio 2: BPCO moderatamente grave
FEV1/FVC inferiore a 70%
FEV1 inferiore a 70% ma superiore a 50%
Con o senza sintomi cronici

Stadio 3: BPCO grave
FEV1/FVC inferiore a 70%
FEV1 inferiore al 50% del teorico
Con o senza sintomi cronici

Stadio 4: BPCO molto grave
FEV1/FVC inferiore a 70%
FEV1 inferiore a 30% o inferiore a 50% ma con insufficienza respiratoria

Tale classificazione é utile per la valutazione del danno anatomo- funzionale e la sua eventuale progressione o rallentamento in base ai provvedimenti adottati


Malattie che possono evolvere verso una BPCO
Asma bronchiale
Fibrosi polmonare
Sarcoidosi
Pneumoconiosi
TBC polmonare
Bronchiectasie
Ascessi polmonari


Quadro clinico
Tosse
Espettorazione (purulenta in caso di esacerbazione)
Dispnea e scarsa tolleranza allo sforzo

Obiettivita': suono iperfonetico alla percussione (caratteristico dell’enfisema!) riduzione del murmure vescicolare sibili espiratori rantoli grossolani

Ricorda che le esacerbazioni infettive (di solito da streptococcus pneumoniae o haemophilus influenzae) caratterizzate spesso da espettorazione purulenta sono frequenti e spesso causa di ricovero


Esami di laboratorio e strumentali
L'Rx torace mostra iperespansione polmonare, appiattimento ed abbassamento del diaframma, eventualmente bolle enfisematose, frequentemente addensamento broncopneumonico)

Gli esami funzionali respiratori (spirometria) sono importanti nella diagnosi di BPCO e dimostrano riduzione dei flussi espiratori (FEV1) e cioe'(FEV1/FVC inferiore a 70%) che possono migliorare dopo soministrazione di broncodilatatori
DLCO (vedi)

L'emogasanalisi puo' essere normale o mostrare ipossiemia e ipercapnia

L'ECG mostra frequentemente tachicardia ed a volte tachicardia atriale multifocale


Quando devi chiedere l'emogasanalisi al più presto?
Se vi é evidenza di policitemia, insufficienza cardiaca destra, cianosi o disturbi del sensorio che sono una spia di una bassa concentrazione di O2
L'emogasanalisi d'altronde deve essere interpretata alla luce dello stato di cronicità del paziente.

L'Hb e l'ematocrito possono essere elevati per una policitemia secondaria all'ipossiemia


Diagnosi differenziale
Asma bronchiale
Insufficienza cardiaca (che può coesistere nell'anziano!)


Evoluzione e complicanze
Insufficienza respiratoria cronica
Cuore polmonare cronico: é un indice prognostico di severità
Pneumotorace spontaneo
Infezioni ricorrenti: sono la maggiore causa di insufficienza respiratoria acuta


Trattamento della BPO
Astensione dal fumo di sigarette!
Influenza positivamente la progressione della malattia

Broncodilatatori
1)i beta2stimolanti sono i broncodilatatori piu' potenti: il salmeterolo per es. presenta lunga durata d'azione e viene somministrato per via inalatoria due volte al di
2) i teofillinici presentano effetto addizionale rispetto ai beta2stimolanti
3)gli anticolinergici (antagonizzano gli effetti vagali) come ipatropio bromuro, sono molto efficaci nella BPCO, probabilmente piu' dei beta2stimolanti, nel senso che la loro azione e' piu' lenta nell'iniziare (30 - 60 min), ma piu' duratura: sono broncodilatatori e riducono la produzione di muco nella bronchite cronica

Cortisonici per via inalatoria ed orale nelle forme severe sono utili, meno utili nell'enfisema

Reidratazione per rendere le secrezioni meno vischiose e facilitare l'espettorazione

Fisioterapia respiratoria

Ossigenoterapia a basso flusso a lungo termine negli stadi avanzati con insufficienza respiratoria cronica aumenta la sopravvivenza; l’O2 ha un effetto positivo sullo stato emodinamico, sulla situazione ematologia, sulla capacità all’esercizio, sulla meccanica polmonare e sullo stato mentale; può essere somministrato continuamente, durante l’acuzie o ad intermittenza durante lo sforzo.

Vaccinazioni:
antinfluenzale (annuale)
antipneumococcica (da ripetere dopo 6 anni)

Da evitare i farmaci che deprimono la respirazione quali: morfina, diazepam e barbiturici

Attività fisica che può ritardare la malattia

Trapianto di polmone


La riacutizzazione bronchiale o cosidetta BPCO riacutizzata
Cause
Infezione virali e meno frequentemente batteriche
Insufficienza ventricolare sinistra
Sedativi
Secrezioni dense e atelettasia
Pneumotorace
Embolia polmonare

Esami da eseguire
Rx torace
ECG
EGA
Emocromo, elettroliti, azotemia
PEF (picco del flusso espiratorio)
Esame colturale del'espettorato

La terapia dell 'insufficienza respiratoria acuta causata da un'esacerbazione della BPCO comprende la somministrazione intensiva di:
1)ipratropio bromuro per via inalatoria
2)simpaticomimetici per via inalatoria
3)O2
4)antibiotici (cefalosporine di terza generazione o fluorchinolonici attivi sulle vie respiratorie)
5)cortisonici (metilprednisolone) per via parenterale ad un dosaggio di 125 mg di metilprednisolone ogni 6 ore per 5-10 gg
6)Ricorri alla respirazione meccanica se:
a)il pH e'inferiore a 7,2
b)vi e' letargia e sonnolenza
c)vi e' eccessivo lavoro respiratorio

Attenzione! Escludi sempre quali cause di esacerbazione della malattia:
1)pneumotorace
2)scompenso cardiaco
3)embolia polmonare

In caso di cuore polmonare cronico (vedi) oltre l'O2, che riduce l'ipertensione polmonare e' utile la cauta somministrazione di diuretici

Ricorda che le aritmie sopraventricolari soprattutto tachicardia atriale multifocale possono essere causate da una terapia troppo aggressiva specie con beta2stimolanti


Prognosi
Il valore di FEV1 indica il grado di compromissione polmonare e costituisce un fattore prognostico rilevante.
Un FEV1 uguale o inferiore ad 1 suggerisce una sopravvivenza media di 4 anni
L'O2 e la sospensione del fumo di sigaretta riducono il deterioramento della funzionalita' polmonare migliorando l'ostruzione delle vie aeree
La prognosi delle bronchiti asmatiche croniche e' migliore di quella delle forme enfisematose
In entrambi i casi l'O2terapia a lungo termine migliora la sopravvivenza e la qualità della vita


I farmaci per le sindromi ostruttive delle vie respiratorie

Beta2stimolanti
Salbutamolo
Inizio d’azione: rapido; durata d’azione: 4-6 h
Ventolin aerosol fl 20 mg, 100 mg/erog

Formoterolo fumarato
Inizio d’azione: rapido; durata d’azione 12 h
Eolus, Foradil fl aerosol 100 spruzzi, polvere in caps rigide con erogatore

Salmeterolo
Inizio d’azione meno rapido dei precedenti; durata d’azione: 12 h
Salmetedur sosp press. per inalazioni, Diskus polvere per inalazioni

Cortisonici per via inalatoria
Non sono raccomandati come singoli agenti nel trattamento cronico delle BPCO ma in combinazione con i broncodilatatori nelle forme severe
Beclometasone
Becotide sol. press. per inalazioni
Clenil sol press. per inalazioni, polvere per inal. fl. per aerosol

Budesonide
Pulmaxan sosp. da nebulizzare, Turbohaler polv. inal.

Fluticasone
Fluspiral sosp. per inalazioni, Diskus

Anticolinergici
Ipratropio bromuro
Atem soluz. da nebulizzare monodose e sosp press. per inalaz fl

Oxitropio bomuro
Oxivent aerosol dosato e sol da nebulizzare fl 20 ml
somministrabile in 2 erogazioni due volte al di
Tiotropio bromuro
Spiriva somministrabile in 2 erogazioni una sola volta al di per la sua durata d'azione più lunga

Derivati xantinici
Migliorano la saturazione emoglobinica arteriosa di O2 nei pazienti durante il sonno
Aminofillina
Aminomal cnf 200 mg, cps R 600 mg, f 240 mg ev
Teofillina
Theodur 200 e 300 cp rilascio prolungato
Frivent cp 400 a rilascio prolungato