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URINARIE, INFEZIONI DELLE VIE

Usualmente sono causate da
batteri Gram negativi:
-escherichia coli ( per più dell'80% nelle donne)
-proteus mirabilis
-klebsiella pneumoniae
-enterobatteriacee
ma anche Gram positivi:
-enterococco fecale
-stafilococco saprofitico
-stafilococco aureo
e miceti:
-candida (usualmente associata ai cateteri vescicali)



CISTITE
comune nelle donne
agente eziologico più frequente è l'escherichia coli

Quadro clinico
disuria con frequenza e urgenza
tenesmo vescicale
pollachiuria
dolore sovrapubico
ematuria
è assente la febbre

Terapia
Assunzione di 2-3 lt. d’acqua.
Un chinolonico di terza generazione per 7 -10 gg.
In alternativa e in gravidanza amoxacillina.
Cistite da candida: fluconazolo per os o e.v. per 6 gg.
Nei casi ricorrenti: esame urologico con esplorazione rettale, visita ginecologica, urinocoltura con antibiogramma, ecografia vescicale e prostatica, ev.te urografia e cistoscopia.
NB. Una cistite che non risponde alla terapia antibiotica tradizionale deve far sospettare una eziologia tubercolare



SINDROME URETRALE
Paziente di solito donna che presenta un quadro clinico di cistite ma con urinocoltura negativa
All'es. urine comunque possono evidenziarsi gl. bianchi
solitamente la causa e' un'infezione da:
1)chlamydia trachomatis o
2)ureaplasma urealyticum
L' antibiotico piu' comunemente usato e' l'azitromicina 1 gr. per os una tantum



PIELONEFRITE
E’ un’infezione del parenchima renale il cui usuale patogeno è l’escherichia coli.

Fattori predisponenti
Idronefrosi
Ostacolo al deflusso urinario
-vecica neurogena
-malattia del collo vescicale
-stenosi ureterali
-reflusso vescicoureterale
Fistole vescicovaginali e vescicosigmoidee
Malattie metaboliche(diabete e gotta)

Quadro clinico
-febbre elevata>38° C
-dolore al fianco
-loggia renale dolente alla percussione
-nausea
-vomito
-disuria che può essere assente

Es. di laboratorio
Urinocoltura positiva nell'80% dei casi
Emocoltura nei paz. ospedalizzati e' positiva nel 20% dei casi
VES e PCR elevate
Proteinuria
Ematuria senza cilindri eritrocitari
Sono presenti invece i cilindri leucocitari

Ecografia
Cosa ricerca:
aumento di volume del rene
calcolosi renale
ristagno urinario

Diagnosi differenziale
Malattia pelvica infiammatoria
Uretrite
Calcolosi renale
Appendicite
Ascesso intra o perirenale (utile nel qual caso ecografia o TAC renale)
Infarto renale

Terapia
In attesa dell’urinocoltura (nei paz. non debilitati o immunodepressi o disidratati per nausea e vomito o settici):
ciprofloxacina 750 mg x2 volte /die per 14 gg. per os
altrimenti:
ampicillina(2 g./6 h.) + gentamicina (5 mg./Kg./die) e.v. (indicazione principale nelle infezioni da enterococco)
oppure
ciprofloxacina (400 mg. ogni 12 ore) e.v.
oppure
ceftriaxone (1-2 g./die) e.v.
oppure
piperacillina-tazobactam (3,35 g ogni 8 ore)

Se il paz. presenta febbre per più di 72 h. nonostante appropriata terapia antibiotica, devi sottoporlo ad un'ecografia o ad una TAC per escludere:
1)un calcolo
2)un ascesso renale o perirenale!
3)una pielonefrite enfisematosa

Dopo due settimane dalla fine della terapia antibiotica e' indicato nuovo controllo con urinocoltura
Complicanze
In ogni momento possono svilupparsi
pionefrosi o
sepsi (cosiddetta urosepsi)
La più grave è la setticemia e lo shock settico
Ricorda che piu' frequentemente i pazienti con pielonefrite da Gram- possono andare incontro ad uno shock settico.
Ricorda che un trattamento immediato ed aggressivo della pielonefrite acuta previene molte complicanze della malattia

Pielonefrite complicata (necessario il ricovero)
Anomalie anatomiche o funzionali delle vie urinarie
Ospite immunocompromesso
Sesso maschile
Stato settico
Presenza di nausea e vomito
Concomitanza di altre condizioni morbose


BATTERIURIA ASINTOMATICA
Va trattata nei seguenti casi:
1)ostruzione delle vie urinarie
2)pazienti diabetici
3)gravidanza
4)pazienti con trapianto renale



Nella valutazione di un paziente con disuria si devono includere le seguenti possibili cause:

1.URETRITE
Disuria che spesso viene ascritta, nei maschi sessualmente attivi, a cistite
Frequente secrezione uretrale
Malattia sessualmente trasmessa
I patogeni a trasmissione sessuale responsabili di uretrite sono:
1)N. gonorrheae
2)C. trachomatis (responsabile del 40% dei casi di uretite non gonococcica)
3)Trichomonas vaginalis
4)Herpes virus
5)Ureoplasma ureoliticum
6)Micoplasma
Trattamento dell'uretrite non gonococcica da Chlamidia:
doxiciclina 100 mg. due volte al di per 7-14 gg. oppure
azitromicina 1 gr. a stomaco vuoto (pare sia altrettanto efficace)
Se sono presenti enterococchi cotrimossazolo o amoxa-
cillina per 7 gg.
Sottoponi a terapia antibiotica anche il partner. Infatti le recidive possono essere dovute al mancato trattamento del partner


2.EPIDIDIMITE/ORCHITE
Anamnesi di infezione delle vie urinarie
Età inferiore a 35 a. = spesso dovuta a neisseria gonorrhoeae e a
chlamidia trachomatis
Età superiore a 35 a. = solitamente causata da Gram - (E. coli, Pseudomonas, Haemophilus)
Immunodepressi = b. tubercolosis
Febbre brividi malessere generale

Gonfiore scrotale mono o bilaterale con cute scrotale arrossata
Alla palpazione: dolore, aumento temperatura della cute scrotale
L'epididimo é duro, irregolare, dolente

Leucocitosi frequentemente presente
Piuria all'analisi delle urine

Diagnosi differenziale
Torsione testicolare
A differenza dell’orchiepididimite
è un'emergenza chirurgica!
il dolore inguinale ha insorgenza rapida. é continuo ed è accompagnato da nausea e vomito
la febbre non é comune
e' una patologia frequente nel ragazzo o nel giovane adulto
si può verificare durante il sonno
il sollevamento dello scroto aumenta il dolore
il testicolo é soffice, liscio non riducibile
La vitalità del testicolo é compromessa dopo circa 2 ore
L'intervento chirurgico si impone entro 4 h dall'insorgenza altrimenti si verifica gangrena del testicolo.
In caso di sospetto conviene eseguire un'ecografia ed un Ecodoppler immediatamente.

Trattamento
Ceftriaxone e doxiciclina nel giovane uomo
Ciprofloxacina nel paz. con età superiore a 40 a


3.PROSTATITE
Frequentemente in causa bacilli enterici Gram-
Acuta: febbre, disuria, dolore perineale, all'esame rettale prostata molle e dolente, in alcuni casi dolori all'eiaculazione
Cronica: difficolta'alla minzione, riduzione del mitto, sgocciolamento dopo la minzione, dolore perineale; ma la prostatite cronica puo' essere asintomatica e deve essere sospettata nell'uomo che presenta infezioni urinarie recidivanti. L'analisi dell'urina puo' evidenziare piuria.
La ciprofloxacina presenta buona penetrazione nel tessuto prostatico e deve essere usata per almeno un mese


4.VAGINITE
Può essere causata da:
a)Trichomonas vaginalis
secrezione abbondante, maleodorante, schiumosa, verde-giallastra
Terapia: metronidazolo 2 g. in singola dose
b)Candida albicans
pruriginosa, con o senza bruciore
secrezione densa, caseosa, biancastra con odore dolcia-stro di lievito
Terapia: fluconazolo 100 mg./die x 7 gg.
c)Gardnerella vaginalis e microrganismi anaerobi
non bruciori e prurito vaginale
secrezioni vaginali molto maleodoranti (simili al pesce putrefatto)
Terapia: metronidazolo 500 mg.os x 2 per 7 gg.

Il metronidazolo presenta un particolare spettro d'azione che comprende:
1)batteri anaerobi (bacteroides fragilis, clostridia, fusobacteria, peptococci, peptostreptococci)
2)altri batteri quali la gardnerella vaginalis
3)protozoi (giardia lamblia, entameba hystolytica, trichomonas vaginalis)


5.POST-COITO
trattamento: svuota la vescica, assumi una singola dose di antibiotico


6.IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA (vedi)


7.CARCINOMA PROSTATICO (vedi)



Terapia empirica delle infezioni delle vie urinarie

Cistite acuta
Ciprofloxacina o cefalessina per alcuni gg

Prostatite acuta batterica
Ciprofloxacina 750 mg ogni 12 h per 20-30 gg oppure
Ampicillina e gentamicina ev per 3 settimane

Prostatite cronica batterica
Ciprofloxacina 250-500 mg ogni 12 h per 1-3 mesi

Epididimite acuta
Ceftriaxone 250 mg im al di e doxiciclina 100 mg ogni 12 h per 10 gg

Pielonefrite acuta
Ampicillina e gentamicina ev per 3 settimane o ciprofloxacina 750 mg ogni 12 h per os per 3 settimane

Pielonefrite cronica
Come per la pielonefrite acuta ma per 3-6 mesi



Prognosi delle infezioni delle vie urinarie
Raramente le infezioni delle vie urinarie causano un’insufficienza renale progressiva.
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