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22 dicembre 2007

POLMONITI

Si distinguono in:
1.batteriche
2.atipiche da micoplasma, clamidia, legionella
3.virali
4.micotiche


Classificazione degli agenti patogeni piu' frequenti delle polmoniti
Batteri
Virus
Miceti
Parassiti


Cause più frequenti (nell’adulto)
S.pneumoniae
(frequente, responsabile dei 2/3 circa di tutte le polmoniti batteriche), gram+, frequente in caso di paz. con malattie cardiopolmonari croniche,consolidamento lobare allo Rx. La conta dei leucociti può raggiungere 15-30000 elementi /mmc. Possibile una ipersodiemia dovuta a perdita di acqua libera per la febbre e la conseguente sudorazioneTerapia: claritromicina (Klacid f) 1 g. e.v. ogni 12 h

Mycoplasma pneumoniae (frequente), non ha parete cellulare, non assume la colorazione di gram, é frequente nei giovani, (sotto i 40 anni) si presenta all'Rx come polmonite interstiziale o con infiltrati diffusi che ricordano quelli della TBC miliare. Le complicanze extrapolmonari (miocardite, eritema multiforme, anemia emolitica causata da agglutinine a frigore, meningoencefalite, sindrome di Guillain-Barré) a volte possono dominare il quadro.
Molto frequentemente si verifica positività del test di Coombs diretto
La claritromicina (Klacid 1 g. e.v. ogni 12 h.) e' efficace. Anche la azitromicina 500 mg ev ogni 24 h per 2 somministrazioni seguite quindi da una dose giornaliera orale di 500 mg

Haemophilus influenzae, piccolo coccobacillo gram - causa frequentemente polmoniti nei pazienti con broncopneumopatie croniche
Consolidamento lobare all'Rx
Vi é leucocitosi neutrofila
Emocolture positive nel 20% dei pazientiAmoxacillina + ac. clavulanico:Augmentin 1 g. ogni 8-12 h. e.v.

Streptococco gruppo A

Pseudomonas aeruginosa, Gram-, infiltrati diffusi,
si riscontra facilmente nei pazienti immunocompromessi, in quelli portatori di fibrosi cistica e nei pazienti nosocomiali. C'e' tendenza alla escavazione.
E' sensibile a: ceftazidime (Glazidim fl ev 1 - 2 g o im 250-500-1000mg)
ciprofloxacina (Ciproxin cpr, f ev 100-200-400 mg)
tobramicina

Staphilococcus aureus, causa polmonite come superinfezione in corso di epidemie influenzali, é un cocco Gram+, determina leucocitosi neutrofila. Si complica con empiema ed ascessualizzazione. E' associata ad una più alta mortalità. Utile vancomicina o teicoplanina (Targosid f ) 400 mg. e.v./die

Escherichia coli, enterobatterio Gram-, costituisce il 50% delle cause delle polmoniti nosocomiali, infiltrati diffusi all'Rx si complica con empiema

Klebsiella pneumoniae, bacillo Gram-, frequente negli etilisti e diabetici, si riscontra soprattutto negli anziani ospedalizzati, consolidamento lobare all'Rx, si complica con escavazione, empiema. Efficace ceftriaxone ( Rocefin 2 g. e.v./die)

Legionella pneumophila, e' un bacillo gram -
Più frequente nel periodo estivo, esposizione a condizionatori, ad inalazione tramite attrezzature per aerosol, cantieri, contatto con acque contaminate, materiali da costruzione
Si manifesta più frequentemente nei soggetti debilitati o immunodepressi con abuso di alcolici, fumatori
Quadro clinico: febbre elevata, tosse secca, diarrea, cefalea, bradicardia relativa, stato confusionale. Quadro di laboratorio puo' essere caratterizzato da insuff. renale, linfopenia, iponatriemia. Frequente (90% dei casi) l'aumento delle transaminasi GOT (AST)
All'Rx: infiltrati o consolidamento lobare; si complica con empiema, escavazione, ma raramente, endocarditi, pericarditi; nonostante il decorso benigno puo' essere fatale negli anziani. E' più frequente nei maschi. Il contagio non avviene da persona a persona. La diagnosi si fa identificando l'antigene nello sputo o per aumento del titolo anticorpaleIl trattamento si avvale di claritromicina: Klacid 1 g. ogni 12 h. La ciprofloxacina e la moxifloxacina sono anche anche molto efficaci. L’associazione di azitromicina e di un nuovo chinolonico è possibile

Anaerobi (ad es. bacteroides), frequentemente in corso di aspirazione, periodontiti, infiltrati diffusi all'Rx, si complica con polmoniti necrotizzanti, ascesso, empiema.
Il riscontro di una flora mista alla colorazione di Gram suggerisce un'infezione anaerobica. Utile la piperacillina (Avocin fl ) 2g. ogni 8 h.

Micobatteri tubercolosis e avium e' una polmonite molto comune tra i pazienti HIV positivi nei quali purtroppo i tests tubercolinici non sono attendibili

Clamidia pneumoniae, e' un piccolo batterio con fase intracellulare obbligata, difficile da isolare con coltura, colpisce soprattutto i giovani, causa faringodinia, e' sensibile ai macrolidi (claritromicina: Klacid 1g. ogni 12 h.). Sintomatologia: febbre, tosse, dolori muscolari che possono protrarsi per alcuni mesi Polmoniti virali
Possono essere in causa virus dell'influenza soprattutto nei paz. defedati e negli anziani, virus parainfluenzali, adenovirus, virus delle malattie esantematiche, virus respiratorio sinciziale.Solitamente non vi é indicazione alla terapia antivirale

Patogeni più frequenti nelle polmoniti nosocomiali
Aerobi Gram negativi (Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Escherichia coli, Proteus, Serratia, Enterococchi), S. aureo, streptococchi del gruppo B

Agenti patogeni che abitualmente causano polmoniti gravi
L. pneumoniae
Gram negativi aerobi compreso lo Pseudomonas aeruginosa
Micoplasma pneumoniae
H. influenzae


Anamnesi
Febbre >40° suggerisce una polmonite batterica

Inizio brusco con febbre, brividi scuotenti, espettorato abbondante: Str.pneumoniae.

Inizio insidioso con inizio di febbre graduale: M. pneumoniae

Età giovanile, disturbi prodromici di durata superiore a 9 gg: M. pneumoniae

Adulti: str. peumoniae

BPCO e fumatori cronici orientano verso H.influenzae S. pneumoniae e Klebsiella

Il diabete orienta verso Klebsiella, E.coli e Gram-

L’etilismo cronico orienta verso Klebsiella, anaerobi, Gram-, TBC

Ospite immunocompromesso: P.carinii, CMV

Convulsioni recenti: polmonite da aspirazione

Individui a contatto con uccelli: psittacosi

Individui a contatto con conigli: tularemia

Polmoniti acquisite in ospedale: Gram-, Stafilococco aureo meticillino res.

Polmoniti acquisite in comunità: Str. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae

Polmoniti epidemiche con associata diarrea: legionellosi

Stafilococco, emofilo, Klebsiella, determinano spesso ascesso o empiema


Sintomi ed esame fisico
Tosse
Febbre spesso con brividi che persiste oltre 3-4 gg. e tende ad aumentare
Tachipnea
Ricorda che lo stato confusionale può essere l'unico segno di esordio nell'anziano
Polmoniti virali possono presentarsi con mialgie generalizzate, malessere e tosse secca non produttiva
Un eritema multiforme o un'anemia emolitica autoimmune o una miringite bollosa possono manifestarsi in un paziente con Micoplasma pneumoniae
Nelle forme gravi sono frequenti:
squilibri elettrolitici
segni di sofferenza epatica e renale leucopenia o leucocitosi >20000/mmc

Rx torace
Si esegue in 2 proiezioni

Infiltati localizzati orientano verso:
polmoniti batteriche o da miceti

Infiltrati lobari o segmentari possono osservarsi in:
polmoniti pneumococciche o da Klebsiella o da emofili

Infiltrati diffusi possono essere osservati in:
polmoniti virali (es. citomegalovirus)
legionella pneumoniae
micoplasma pneumoniae
p. carinii
polmonite da aspirazione
TBC miliare
sindrome da distress con polmonite

N.B. Infiltrati diffusi all'Rx e mancata evidenziazione di germi alla coltura dell'espettorato devono far sospettare sempre:
1)Micoplasma
2)Legionella
3)Clamidia

Escavazionisi riscontrano:nelle polmoniti gravinelle polmoniti da stafilococco aureonelle polmoniti da Klebsiellanella TBCnegli emboli polmonari


Condizioni che devono essere escluse
Scompenso cardiaco
Neoplasia
Versamento pleurico da cirrosi, scompenso cardiaco, uremia, trauma
Embolia polmonare


Esami di laboratorio
Esame batteriologico e colturale dell'espettorato
Emocoltura
Una conta leucocitaria bassa è indice di polmonite virale
Una neutropenia indirizza verso s. aureus, gram-, candida, aspergillus
Una leucocitosi neutrofila si osserva nella polmonite pneumococcica o batterica
Una leucopenia<4000>20000 indicano un rischio elevato
L'emogasanalisi può evidenziare: un'ipossia, un'ipercapnia, un'acidosi; un'ipossiemia <>Diagnosi differenziale
Infiltrati diffusi: reazioni da farmaci (ciclofosfamide, bleomicina, busulfan, amiodarone), linfangite carcino-matosa

Infiltrati focali: embolia polmonare, neoplasie

Escavazioni: neoplasie

Versamento: empiema


Le seguenti caratteristiche
paz giovani
esordio graduale
febbre non elevata
scarsa espettorazione
leucociti normali
infiltrati diffusi o segmentari non omogenei
orientano verso
polmonite da micoplasma
influenza
legionellosi
tbc
chlamydia pneumoniae

Invece, le seguenti caratteristiche
inizio brusco
febbre elevata spesso con brividi
espettorato purulento
paz. anziano
leucocitosi neutrofila
addensamento lobare
orientano verso
polmonite pneumoccica
polmonite da Haemophilus
influenzaepolmonite da stafilococcopomonite da gram negativi



Trattamento
Con quale terapia antibiotica iniziare?
Negli adulti altrimenti in buona salute: claritromicina o azitromicina che sono efficaci nei confronti di micoplasmi e pneumococchi
Nell’anziano, nel diabetico, nel broncopatico cronico:
cefuroxime più un aminoglucoside eventualmente sempre associati ad un macrolide per il rischio di una legionella.
Nel paziente neutropenico:
ticarcillina/piperacillina più tobramicina
oppure
ceftazidime più aminoglicoside.
Nei pazienti defedati e immunodepressi è utile la prevenzione delle infezioni pneumococciche con il vaccino antipneumococcico
Nelle polmoniti acquisite in ospedale:
cefalosporine di terza generazione ed aminoglucosidi

NB. L'inizio precoce della terapia antibiotica, specie nel paz. anziano e immunodepresso riduce la mortalità per polmonite del 50% se iniziata entro 6 h dalla visita!
L'iperpiressia di solito si risolve entro 48 ore dall'inizio del trattamento antibioticoLa durata della terapia e' di solito di 10 gg.

In caso di ascesso polmonare: penicillina + clindamicina o vancomicina

In caso di candidemia in pazienti non neutropenici: fluconazolo


Polmoniti dell'immunodepresso
Polmonite da Aspergillus
amfotericina B
Polmonite da criptococco
amfotericina B
Polmonite da Cytomegalovirus
ganciclovir
Polmonite da pneumcstis carini
cotrimossazolo, pentamidina


Decorso
La defervescenza di solito si verifica dopo 2-3 gg dalla terapia antibiotica efficace
Ricorda che il quadro radiologico regredisce molto lentamente e può persistere anche dopo il miglioramento clinico e le dimissioni


Cause di polmoniti a lenta risoluzione (oltre un mese dal quadro iniziale) o di polmoniti che non si risolvono
1)polmoniti virali
2)polmoniti da miceti
3)polmoniti da legionella (precedute da febbre alta, mialgie, dolore addominale; paz. con aspetto grave spesso in stato confusionale, vi può essere insufficienza renale, iposodiemia)
4)polmoniti da germi gram- o da anaerobi
5)polmoniti da pneumococco o stafilococco in paz. immunodepressi
6)polmoniti in bronchiectasici o in broncopatici cronici
7)neoplasie polmonari, linfomi, metastasi
8)scompenso cardiaco
9)embolia polmonare
10)cause immunologiche!:
a) granulomatosi di Wegener,
b) sindrome polmonare eosinofila,
c) lupus eritematoso sistemico
11) tossicità da farmaci: amiodarone


Prognosi
Mortalità ospedaliera dopo il ricovero: 5-10%
Nelle polmoniti nosocomiali la mortalità è >30%
In terapia intensiva arriva fino al 50%


Complicanze delle polmoniti
Versamento pleurico
Empiema
Ascesso polmonare
Sepsi
Insufficienza respiratoria
Insufficienza renale
Coagulazione intravascolare dissminata (possibile nella legionellosi)


Prevenzione
Vaccinazione antinfluenzale in tutti i paz. a rischio: anziani immunodepressi malati cronici per pneumopatie, insufficienza renale, diabete, cardiopatie
Vaccinazione antipneumococcica nei paz.: splenectomizzati
affetti da anemia falciforme