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29 dicembre 2007

INFARTO DEL MIOCARDIO

E' una necrosi acuta del miocardio dovuta ad occlusione trombotica di un'arteria coronarica aterosclerotica

Si distinguono

Non-STEMI: senza sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni periferiche o nelle precordiali

STEMI: con sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni periferiche o precordiali


Fattori di rischio
Familiarita' di coronaropatia in eta' giovanile
Tabagismo
Ipertensione
Dislipidemia
Diabete
Soffio carotideo
Aneurisma addominale

Ma non sempre sono presenti queste condizioni, anzi, frequentemente non sono presenti!


Diagnosi
Si fa generalmente in base
1)al dolore retrosternale, tipico dell'ischemia, prolungato usualmente >30 min., associato a difficolta' respiratoria e sudorazione fredda (ricorda che nei diabetici pero' spesso non c'è dolore!)
2)all'aumento plasmatico degli enzimi cardiaci (troponina, CK MB) che è già compatibile con IMA
3)alle alterazioni del tratto ST che (che indicano un’occlusione completa dell’arteria), dell'onda T ed alla eventuale presenza di un'onda Q che indica una necrosi più estesa ed una più alta mortalità immediata (solitamente si appalesa dopo 12-36 ore)

Ma ricorda sempre che questi segni possono non essere presenti al momento della prima osservazione

Più raramente l'esordio é mascherato da
1)un'insufficienza cardiaca acuta
2)una sincope
3)uno stroke
4)uno shock
Quindi l'infarto non Q o per meglio dire Non-STEMI si verifica di solito per incompleta occlusione di un ramo coronarico e viene detto anche "sindrome coronarica acuta"

Ricorda che nell'anziano l'IMA decorre frequentemente
senza dolore
con dispnea
con stato confusionale
senza alcun sintomo
senza onda Q

Derivazioni precordiali e regioni cardiache da esse esplorate
V1-V2= ventricolo destro
V3-V4= setto interventricolare
V5-V6= ventricolo sinistro

Alterazioni ECG e sedi dell'IMA
Infarto anteriore (Interventricolare anteriore prossimale detta IVA prossimale)
I, II, aVL, V1-V6
Infarto inferiore detto anche diaframmatico (coronaria destra)
II, III, aVF
Infarto anterosettale (rami settali dell'IVA)V2 a V4
Infarto posteriore (parte periferica del ramo circonflesso sinistro)
V1 = R>S, T ad alto voltaggio

La sede più frequente dell’IMA è la parete anteriore del ventricolo sinistro in prossimità dell’apice

Attenzione! Ricorda!
Un ECG normale all'inizio non esclude necessariamente un infarto
Un ECG negativo per 24 h dall'inizio del dolore non esclude l'infarto
Un blocco di branca sinistra (che può essere preesistente o rappresentare una complicanza dell'infarto in atto) non permette di fare diagnosi d'infarto
Un infarto non Q (transmurale) all'ECG si manifesta solo con una T negativa asimmetrica
Un infarto subendocardico all'ECG si manifesta con un sottoslivellamento del tratto ST
Tutte le suddette alterazioni se supportate da un'elevazione degli enzimi cardiaci tipica fanno fare diagnosi di IMA

Enzimi cardiaci
La valutazione degli enzimi di necrosi permette spesso, come prima indagine, di differenziare tra infarto del miocardio e angina instabile
La mioglobina ha un'elevata sensibilita' ma una ridotta specificita' poiche' la differenziazione tra miocardio e muscolo scheletrico non e' possibile; valori elevati di mioglobina sono riscontrabili abitualmente nei paz. con insufficienza renale.
La troponina I e' la piu' specifica per l'IMA comincia ad aumentare dopo 3 - 6 h., raggiunge un picco in 15 - 24 h. e ritorna normale in 7-10 gg.
Il CK-MB aumenta nel giro di 4-6 h., raggiunge un picco dopo 24 h. e tende a normalizzarsi dopo 2 gg.


Altri esami di laboratorio
La Proteina C reattiva aumenta per la reazione infiammatoria legata all'infarto, così anche VES e globuli bianchi.
Alanina aminotransferasi aumenta per ridotta perfusione del fegato ed insufficienza cardiaca congestizia
Il K può essere ridotto e foriero di aritmie ventricolari


Esami strumentali
L'ecocardiogramma e' utile quando l'ECG non e' diagnostico (come per es se c'e' un blocco di branca sin.): esso evidenzia anomalie localizzate della motilita' parietale del ventricolo sin. di recente insorgenza in caso di infarto o ischemia prolungata
La coronarografia dimostra nel 90% dei casi un'aterosclerosi con trombosi sovrapposta


Diagnosi differenziale
Angina pectoris instabile
Attenzione: un paz con dolore stenocardico prolungato senza segni di necrosi miocardica deve essere considerato affetto da angina instabile, che puo' preannunciare un IMA!
Vasospasmo coronarico
Aneurisma dissecante!
Embolia polmonare
Pneumotorace
Pericardite
Polmonite
Spasmo esofageo o malattia da reflusso


Complicanze
Aritmie
Insufficienza ventricolare sinistra
Shock cardiogeno
Rottura cardiaca (di solito la parete anteriore del ventr. sin., tra il terzo ed il settimo giorno quindi entro la prima settimana, con conseguente tamponamento cardiaco)
Insufficienza mitralica
Aneurisma del ventricolo sinistro (complicanza tardiva dopo 2 ettimane, che raramente va incontro a rottura perche' composto da tessuto cicatriziale)
Sindrome di Dressler (una pericardite autoimmune che determina febbre, pericardite, pleurite artralgie alcune settimane dopo l'infarto)
Sindrome spalla mano
Pericardite

Aritmie più frequenti nell'IMA
Bradicardia sinusale: tratta con atropina solo se <>Prognosi
Segni prognostici sfavorevoli a breve termine sono
presenza di rantoli polmonari
stato di shock

Cause di morte più comuni dopo 24 h
Fibrillazione ventricolare
Rottura di cuore
Insufficienza di pompa

Fattore prognostico piu' comune nell'IMA
Grado di disfunzione ventricolare tramite valutazione della frazione di eiezione con ecocardiogramma

Segni prognostici favorevoli dopo un'IMA
Assenza d’ipertensione arteriosa preesistente
Dimensioni del cuore normali all'Rx
Assenza di aritmie
Assenza di edema polmonare
Assenza di angina


Trattamento
Ricovero al piu' presto in Unita' Coronaria!
Il controllo del dolore si ottiene con O2, nitrati, morfina e betabloccanti.
Ac. acetilsalicilico 160-325 mg. subito, da continuare allo stesso dosaggio/die. L'aspirina masticabile determina più rapidi livelli ematici
Morfina cloridrato 2-4 mg ev in fisiologica (da somministrare in 5 min) e da ripetere ogni 10 min. fino a risoluzione del dolore
Nitroglicerina 0,3 mg. sublinguale se la PA >100 mm. Hg e in caso di dolore refrattario per via e.v. (Venitrin f 5 mg) 10 mcg./ min. L'effetto della nitroglicerina è quello di distribuire il flusso coronarico al subendocardio, ridurre il precarico e il postcarico dilatando i vasi di capacitanza venosa e le arterie sistemiche, dilatare i vasi coronarici. Tutto ciò si traduce clinicamente in riduzione del dolore ischemico, controllo dell'ipertensione e riduzione dei sintomi di congestione polmonare. Utile la sospensione dell'infusione per alcune ore durante la giornata per la possibilità che sia indotta tolleranza al farmaco
Betabloccanti: riducendo la frequenza e la PA cardiaca limitano l'area infartuale, riducono il dolore e riducono morbilità e mortalità a breve e lungo termine (salvando 2 vite ogni 100 pazienti trattati per 1 anno dopo un infarto)
Il diltiazem o il verapamil possono essere utili nei pazienti che non tollerano i betabloccanti o che continuano a presentare dolore toracico nonostante betabloccanti e nitrati, ma vanno evitali in caso di scompenso cardiaco o congestione polmonare
L'eparina deve essere somministrata in tutti i paz. che non ricevono i trombolitici
L'eparina a basso peso molecolare per via sottocutanea (per es. enoxaparina 1 mg/Kg ) deve esser somministrata ai paz con IMA senza sopraslivellamento dell'ST
Gli ACE inibitori vanno somministrati precocemente nei pazienti emodinamicamente stabili e vanno continuati nei paz. con scompenso ed in quelli con disfunzione ventricolare sinistra (FE< o =" 40%).">E' ormai dimostrato che betabloccanti, ace-inibitori e aspirina riducono la mortalita' postinfarto, mentre i nitrati riducono la mortalita' acuta nei pazienti con congestione polmonare

In definitiva le 4 seguenti classi di farmaci sono quelle più usate in quasi tutti i pazienti con IMA
trombolitici
betabloccanti
nitroglicerina
aspirina

A)Gli infarti Non ST elevation cioè quegli infarti in cui si verifica un’occlusione incompleta di un’arteria coronaria come prima istanza non vanno trattati con la riperfusione (fibrinolisi o angioplastica) ma vanno stabilizzati con la terapia medica con aspirina e clopidogrel , eparina e nei pazienti a più alto rischio inibitori delle glicoproteine IIb/IIIaSe non vi è risposta alla terapia: coronarografia ed angioplastica

B)Gli infarti ST elevation
cioè quegli infarti in cui si verifica un’occlusione completa di una coronaria vanno trattati con riperfusione e cioè:
o con
1)angioplastica primaria associata agli inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa e a basse dosi di eparina
o con 2)fibrinolisi associata a ed aspirina e clopidogrel


Trombolisi con tenecteplase (Metalyse fl ev 50 mg) oppure rTPa detto alteplase (Actylise fl 50 mg/50 ml), che sono attivatori tissutali del plasminogeno, al più presto possibile (entro 3 ore dalla comparsa della sintomatologia). Ricorda che se praticata entro 1 ora dal'inizio dei sintomi la mortalità dell'IMA si riduce all'1% L’alteplase é usato più frequentemente nei paz che già hanno ricevuto streptochinasi o nei paz <>le complicanze (febbre, aritmie, ipertensione, shock cardiogeno, edema polmonare acuto, rottura del setto interventricolare o di una corda tendinea, aneurisma del ventricolo sinistro, embolie periferiche e polmonare)


Il trattamento del post-infarto
Astensione dal fumo
Dieta
Esercizio fisico utile anche in caso di bassi livelli di colesterolo HDL
Aspirina 80-160 mg / die
Betabloccanti
Anticoagulanti in caso di presenza di trombo nel ventricolo sinistro o fibrillazione atriale persistente
Ace-inibitori in caso di bassa frazione d'eiezione o IMA esteso
Statine


Considerazioni sull'uso dei farmaci nel postinfarto
Gli aceinibitori, betabloccanti e aspirina riducono la mortalita' nel postinfarto
I nitrati riducono la mortalita' in caso di congestione polmonare
Il diltiazem e il verapamil riducono gli eventi ischemici ricorrenti ed i reinfarti nei paz con infarto non Q, ma non dovrebbero essere usati nei paz con segni di scompenso
I dicumarolici sono utili nel trattamento cronico in caso di fibillazione atriale e/o aneurisma del ventricolo + scompenso
L'aspirina riduce i casi di reinfarto oltre che la mortalita'
Le statine riducono il rischio di reinfarto

Nella prevenzione secondaria memorizza
ABCDEF
Aspirina o anticoagulanti
Betabloccanti
Colesterolo
Dieta e diabete
Esercizio
Fumo